Streptococco e malattia reumatica

 

Gentilissima dottoressa,

ho letto con estrema attenzione le varie risposte date in precedenza ad altre utenti riguardo lo streptococco e la scarlattina, e le ho trovate davvero chiare ed esaurienti; ora vorrei però porle un quesito diverso, riguardo il nesso tra streptococco e malattia reumatica.

Premessa: mia madre è cardiopatica – causa valvola mitrale malfunzionante – proprio in seguito a malattia reumatica contratta da bambina. Mio fratello ha avuto un episodio di malattia reumatica da piccolo – curata immediatamente e senza conseguenze per fortuna.

Ora: mio figlio (due anni e mezzo) soffre spesso di faringiti, tutte le sante volte chiedo alla pediatra di fare un tampone, ma lei mi dice che i tamponi non servono a nulla, che se non ci sono placche l’antibiotico è inutile (mio figlio non ha mai avuto placche) e tutte le volte mi ritrovo a fare lo stesso percorso, che consiste in due o tre giorni di Tachipirina, poi mi dice di passare al Nureflex (5 ml due volte al giorno per 5 giorni), ma siccome la febbre non passa mai e lamenta sempre mal di gola, dal Nureflex passa al Bentelan per 3 giorni (e intanto sono passati dieci giorni…), e solo quando tutto ciò fallisce, mi dice "va bene signora, vada per l’antibiotico!". Inutile dire che con l’antibiotico il piccolo guarisce nel giro di pochissimo tempo (a 48 ore dalla prima assunzione, la febbre sparisce, e in soli tre giorni il mal di gola va via). E questo iter si ripete tutte le sante volte, nonostante le mie proteste per poter far fare un tampone al bimbo.

Prima domanda: è vero – come sostiene la mia pediatra – che solo il mal di gola con placche è di origine batterica? Io, sulla base di quanto scritto sopra, sono decisamente scettica su questa affermazione.

Seconda domanda: nel caso si trattasse di infezione da streptococco beta emolitico del gruppo A, visti i nostri precedenti in famiglia, mio figlio sarebbe più a rischio di altri per contrarre la malattia reumatica?

Terza domanda: sempre nel caso si trattasse di streptococco beta emolitico A, cosa potrebbe succedere nell’attendere così tanti giorni prima di somministrare l’antibiotico?

E se – come succede sempre – il piccolo comincia l’antibiotico dopo almeno dieci giorni dalla comparsa di febbre e mal di gola, la malattia reumatica è comunque scongiurata oppure bisognerebbe intervenire subito, appena i sintomi di infezione compaiono? È così inutile il tampone? Anche nel caso di mio figlio?

Mi rendo benissimo conto che non è che si possa far fare tamponi ogni volta che mio figlio ha mal di gola (succede spessissimo), mi rendo conto altresì che non si possa ogni volta fare esami come TAS, VES e PCR, ma la mia pediatra non glieli ha MAI fatti fare, ed io ho tanta paura che basti anche una sola infezione per far venire la malattia reumatica! Come sarebbe giusto comportarsi in casi come questo?

Mia madre purtroppo non è operabile, non vorrei mai un domani dovermi mangiare le mani per non essere stata più assertiva con la mia pediatra per quanto riguarda i miei sospetti sul mal di gola di mio figlio (che tra parentesi, ha ancora mal di gola, ora siamo alla fase "Nureflex", ma domani richiamo per avere l’antibiotico, è a casa dal nido da dieci giorni ormai e non accenna a migliorare…).

Scusi se sono stata prolissa, la ringrazio infinitamente per la sua generosa pazienza!!! Eleonora


La familiarità per malattia reumatica impone certamente un riguardo in più per le numerose faringiti del tuo bimbo. Non è vero che solo quando ci sono placche in gola è il caso di sospettare una infezione da streptococco: basta anche un faringe intensamente arrossato, un dolore alla gola dichiarato, sia durante la deglutizione che anche spontaneo, ma soprattutto le infezioni da streptococco si caratterizzano spesso da lingua bianca patinosa, aspetto sofferente del bambino, dolori addominali anche se l’infezione è nel faringe, spesso vomito e mal di testa, nonché linfonodi particolarmente ingrossati al collo, sintomo, comunque, non esclusivo di infezioni batteriche.

Una faringite batterica, quindi, o una tonsillite batterica, si può differenziare abbastanza bene da una forma virale, anche se, quando inizialmente ha le caratteristiche di una infezione virale, è facile che si complichi nel corso dei giorni con una sovrapposizione batterica. Un tampone faringeo non sarebbe male farlo in occasione di un episodio febbrile con faringite o tonsillite però, anche qualora dovesse evidenziarsi uno streptococco beta emolitico gruppo A, che, tra l’altro, potrebbe essere presente anche in un periodo di completo benessere data la frequenza di bambini portatori sani di streptococco, non è affatto detto che esso sia proprio il responsabile di ogni febbre del bambino e non , magari, un semplice reperto occasionale.

Più informazioni verrebbero dalle analisi del sangue, visto che una PCR elevata è quasi sempre indice di infezione batterica e non virale e la stragrande maggioranza delle infezioni batteriche del faringe nei bambini è dovuta allo streptococco. Il tas, invece, essendo indicativo per infezione da streptococco anche pregressa, non dice molto a meno che non sia elevatissimo perché dopo un contatto con questo germe o una tonsillite da streptococco può rimanere alto anche per mesi.

Meglio, quindi,a mio parere, praticare almeno una volta un tampone faringeo in occasione di una tonsillite o faringite, specie se febbrile e un emocromo con pcr (volendo si può aggiungere tas): di queste analisi si può avere risposta in poche ore e se è il caso si può iniziare la terapia antibiotica idonea.

Le infezioni da streptococco possono tranquillamente guarire anche da sole e solo in certi soggetti predisposti e dopo infezioni dovute ad alcuni ceppi di streptococco e non tutti si può sviluppare la malattia reumatica. Nel caso del tuo bimbo si deve parlare di predisposizione famigliare, una aggravante che deve far tenere gli occhi aperti ma non per questo deve far temere il reumatismo ad ogni faringite. La terapia antibiotica può essere efficace per prevenire la malattia reumatica, anche se iniziata vari giorni dopo l’inizio della sintomatologia febbrile o del mal di gola, diciamo anche dopo dieci giorni, quindi una urgenza assoluta di dare l’antibiotico ad ogni faringite non c’è (spesso, infatti, la malattia reumatica si sviluppa senza che nelle settimane precedenti il suo esordio ci sia stata una qualche evidenza di tonsillite o febbre perché l’infezione che l’ha procurata è stata del tutto asintomatica), però questo non toglie che il tuo bimbo si merita un occhio di riguardo in più, come ho già detto e soprattutto sarebbe bene, in caso di febbre, sforzarsi più del solito per fare una diagnosi differenziale tra infezione virale o batterica – quando è possibile poterlo capire senza analisi o tamponi – e tenere a mente l’antibiotico un po’ di più rispetto ad altri bambini, ma comunque sempre senza eccedere in paure e precauzioni che potrebbero essere eccessive e darlo ogni volta che il bimbo si ammala.

Anche la frequenza delle faringiti, quando sono ricorrenti, può mettere sulla strada giusta, perché una faringite o una tonsillite ogni 15-20 giorni può essere indicativa di infezioni da streptococco o di tendenza del bambino a colonizzare streptococco nelle tonsille. Ripeto, però, la tendenza a sviluppare la malattia reumatica dopo infezione da streptococco dipende da una particolare predisposizione del sistema immunitario del soggetto alla quale si deve associare la presenza di alcuni ceppi particolari di streptococco e non tutti. Solo la concomitanza di queste due situazioni può far sviluppare la malattia reumatica, mentre un soggetto predisposto al reumatismo può ammalarsi di tonsillite streptococcica senza che si complichi con malattia reumatica se gli streptococchi responsabili della tonsillite o della faringite in questione non sono quelli specifici in grado di sviluppare la malattia reumatica.

In sintesi, quindi, si per una attenzione in più sul tuo bimbo ma no per un panico indiscriminato ad ogni suo episodio febbrile.

Un caro saluto, Daniela

Streptococco e malattia reumatica
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3 Commenti

  1. gentile dottoressa,

    la miocardite durante (negli stessi giorni) una tonsillite da streptococco pyogens può essere attribuibile a risposta reumatica?

    lei è a conoscenza di virus che si manifestano con tonsillite e miocardite in concomitanza ?

    certo della sua tempestiva risposta ringrazio e porgo cordiali saluti.

    Nicolò

  2. La cardite reumatica riconosce come causa un meccanismo autoimmune: essa, infatti, non è una reazione diretta dello streptococco sui tessuti cardiaci ma una autoaggressione degli stessi da parte di anticorpi specifici antistreptococco che l’organismo sintetizza per combattere l’infezione. I tessuti cardiaci, come, del resto, quelli delle articolazioni o del rene, possiedono siti antigenici molto simili a quelli presenti sulla superfice dello streptococco e gli anticorpi specifici che l’organismo produce in seguito ad una infezione dovuta, in particolare, ad alcuni ceppi di streptococco, possono aggredire, sbagliandosi, anche alcuni tessuti dell’organismo come articolazioni, endocardio o miocardio ma più spesso endocardio, rene, ecc. Naturalmente è necessario un certo lasso di tempo affinché questi anticorpi, stimolati dalla presenza degli streptococchi, vengano sintetizzati: di solito da una a tre settimane, però bisogna dire che le infezioni da streptococco, specie in alcuni soggetti predisposti, possono essere molto frequenti e recidivanti: recidivanti con un intervallo medio tra una infezione e la successiva di due o tre settimane. Non tutte le infezioni si sviluppano in forma sintomatica, quindi, in caso di cardite diagnosticata come reumatica, si può ipotizzare che sia dovuta ad una infezione pregressa di alcune settimane, magari asintomatica, e non di quella in atto, anche se non si può escludere che dipenda da quella in atto se la stessa ha avuto una latenza di alcuni giorni prima di manifestarsi clinicamente. Bisogna però dire che la miocardite non è frequente come causa di infezione da streptococco essendo più frequente l’endocardite con compromissione valvolare (valvola mitralica), mentre più frequenti sono le miocarditi virali dovute, per esempio, a virus coxsackie A e B, ad adenovirus, a virus di Epstein Barr (mononucleosi), a virus influenzali, a virus erpetici o a citomegalovirus e la mononucleosi, per esempio, è nota per manifestarsi con una infezione tonsillare che simula del tutto la tonsillite batterica senza esserlo. Le miocarditi virali sono più frequenti di quelle dovute a streptococchi e possono manifestarsi pressocchè in contemporanea con i sintomi dell’infezione che l’hanno causata, tenendo sempre conto che i sintomi clinici della miocardite sono, all’inizio, spesso sfumati e non sempre la diagnosi si fa con tempestività. In conclusione, la risposta alla tua domanda è: si, la miocardite, a volte, può essere considerata uno dei sintomi della febbre reumatica acuta benché sia più frequente, in questo caso, l’endocardite e non la miocardite, ma può anche essere dovuta a virus, essi stessi, a volte, concomitanti con la presenza di streptococco piogene sulle tonsille. Bisogna, in questi casi, valutare la presenza degli altri sintomi caratteristici della malattia reumatica, prescrivere indagini sierologiche per la diagnosi differenziale, per esempio, con la mononucleosi e soprattutto, con ecg, ecografia o risonanza magnetica, fare diagnosi certa di miocardite e non di endocardite. Purtroppo in medicina, non sempre si possono dare risposte semplici e uno più uno non fa sempre due.

  3. Gentilissima dottoressa,

    la ringrazio per la sua tempestiva ed esauriente risposta, cogliendo l’occasione per porle altre 4 domande:

    nel caso fosse stata una pregressa febbre reumatica, quali sono gli esami più precisi ed attendibili per diagnosticarla?(oltre a VES e TAS ho letto di test di ultima generazione molto attendibili)

    la febbre reumatica pregressa causata da streptococco pyogens su un adulto può essere recidiva nel caso di future recidive tonsilliti batteriche?

    Le è a conoscenza di qualche cura per curare i disordini del sistema immunitario che creano questa patologia?

    lei consiglia la tonsillectomia se dovessero esserci ripetute tonsilliti batteriche dopo un episodio di febbre reumatica, o indipendentemente dalle tonsille lo streptococco potrebbe colonizzarsi altrove nell’organismo pertanto con tale intervento non si risolverebbe il problema?

    la ringrazio anticipatamente

    Nicolò

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