RGE a quattro mesi e mezzo: quale terapia seguire?

 

Gentile Dottoressa,

alla mia bambina di 4 mesi e mezzo è stato diagnosticato un reflusso gastroesofageo (risultato ecografia"…frequenti episodi di RGE di moderata entità").

Ha avuto episodi di apnea respiratoria e, nell’arco di un  mese, la bambina è crescita di soli 300g (attualmente pesa 5,700 kg).

Fino alla scorsa settimana, era in terapia con latte ispessito (Nidina confort 1), Ranidil (da 2 mesi – 1,5 ml 2 volte al giorno, 20 minuti dopo la poppata) e Gaviscon (da 10 giorni – 2 ml nel latte ad ogni poppata).

La bambina ha inoltre sempre (fin dalla nascita) fatto "molta aria" ed infatti all’inizio il pediatra aveva parlato solo di coliche addominali.

Iniziata la terapia, il problema reflusso è un po’ migliorato, non è migliorata invece l’emissione di aria (a volte contemporaneamente ad agitazione e pianto) e irrequietezza anche durante le poppate.

La bambina non mangia molto (al massimo 500-600 ml di latte) ed il pediatra mi ha suggerito a 4 mesi di iniziare con farina lattea o crema di riso/mais e tapioca aggiunte nel biberon visto che rifiuta il cucchiaino.

Sono passate 2 settimane, sembrava in leggera ripresa di peso, ma ora si è rifermata oltre a presentare stipsi e coliche addominali ancora più forti, soprattutto quando ho provato ad aggiungere crema di riso o mais e tapioca nel latte.

La scorsa settimana sono andata da un gastroenterologo che ha modificato la terapia come segue: Ranidil 0,5 ml ogni 8 ore (a suo parere 1,5 ml per 2 volte al giorno erano troppe – è per questo motivo che la bambina non "digerisce" ad esempio la crema di riso); Gaviscon 1 ml per 3 volte al giorno dopo la poppata (e non 2 ml nel latte) alternato a Peridon 1ml per 3 volte al giorno (prima della poppata).

Sta di fatto che la bambina è peggiorata tantissimo: è ritornato il rigurgito, irrequietezza, non dorme, piange, ecc.

Ho ricontattato il gastroenterologo che mi ha fatto sospendere il Peridon mantenendo il dosaggio del Ranidil di 0,5ml ogni 8 ore oltre al Gaviscon 1 ml dopo ogni poppata. La bambina continua a stare male e soprattutto continua a non crescere.

Ho contattato questa volta il pediatra della bambina e mi ha detto che la dose corretta di Ranidil per una bambina di 4 mesi e mezzo e peso di 5,700 kg è di 1,5ml per 2 volte al giorno e che un dosaggio inferiore non serve a nulla.

A questo punto non so a chi "credere" e vorrei evitare di cambiare nuovamente il dosaggio e poi fare peggio. Può darmi un suo parere?

Cordiali Saluti e Buona Pasqua.

Il Ranidil si da preferibilmente due sole volte al giorno, ogni 12 ore, mattina e sera, anche indipendentemente dai pasti. Il dosaggio pro chilo per ogni singola dose può variare da 2 a 4 mg. Un ml di sciroppo contiene 15 mg, di conseguenza 1,5 ml contengono poco più di 22 mg che, nel caso della tua bimba, corrisponderebbero a circa 4 mg pro chilo, cioè il dosaggio massimo, ma pur sempre corretto e consentito. Pertanto io avrei agito come il tuo pediatra e confermo la dose che ti ha prescritta.

Io non amo molto prescrivere il Gaviscon in così tenera età, ma dovendolo somministrare, forse è meglio lontano dal pasto e non nel biberon, dove si diluisce e non funge più da "vernice" densa spandendosi sulla superficie della mucosa esofagea per proteggerla dall’acidità gastrica. Quindi, se proprio bisogna darlo, una somministrazione serale prima di mettere il bimbo sdraiato a dormire, valutando, poi, l’opportunità di somministrarlo anche dopo ogni poppata (cosa che a me sembra esagerata considerando tutti gli eccipienti, edulcoranti, aromi vari che lo sciroppo contiene e che possono non essere tollerati dal sistema digerente della bimba).

Per quanto riguarda il latte Conformil, se le coliche della bimba non dipendono da una intolleranza al latte vaccino, il latte sarebbe di ottima qualità e non andrebbe sostituito.

Per quanto riguarda la crema di riso e di mais, considerati i 4 mesi, essa andrebbe aggiunta ai biberon in quantità moderata, cioè inizialmente mezzo cucchiaino in un’unica poppata, il giorno dopo mezzo cucchiaino in due poppate non consecutive, il terzo giorno mezzo cucchiaino in tre poppate non consecutive e così via se si nota un miglioramento del reflusso quando la bimba prende la poppata arricchita con crema di riso o di mais rispetto alle poppate senza aggiunta di farine, altrimenti, se non si notano vantaggi somministrando farine (che possono essere anche aumentate di quantità fino ad arrivare ad un cucchiaino e mezzo, massimo due ma non a tutte le poppate per non eccedere in farine), si può tentare con un brodo vegetale (150-180 gr preparato con carote e patate, senza verdure frullate e con tre cucchiai rasi di farina di riso o mais e tapioca, più olio di oliva, la carne più avanti).

In definitiva, a mio parere: Ranidil come prescritto dal tuo pediatra, Gaviscon, punto interrogativo perché non è un farmaco che amo molto nei lattanti così piccoli, comunque, al limite, si ma lontano dalle poppate o comunque non assieme al latte perché perderebbe il suo effetto di film protettivo (segui il gastroenterologo), cioè un effetto puramente meccanico, fisico e non chimico come il Ranidil e Peridon, sempre a mio parere, per ora no, perché tre farmaci, a 4 mesi, sinceramente, per un semplice reflusso, per fastidioso che sia, mi sembrano troppi.

Ora passiamo alle coliche: a 4 mesi e mezzo non bisognerebbe pensare in prima battuta a coliche funzionali, quelle tipiche del primo trimestre ma, visto che la bimba si alimenta con latte artificiale, l’ipotesi di una intolleranza al latte non andrebbe scartata. Essa, comunque, andrebbe presa in considerazione se le coliche continuassero anche dopo essere sicuri che la quantità di farine aggiunte al latte per addensarlo non sia eccessiva, cioè dopo avere ridotto la quantità al minimo per alcuni giorni.

Una precisazione, rileggendo la tua mail mi viene un dubbio: la bimba prende Milupa Conformil, vero? e non Milupa Confort…

Un controllo del sangue occulto nelle feci della bimba potrebbe togliere qualche dubbio perché, se fosse presente, potrebbe essere la spia di una colite da allergia alle proteine del latte vaccino e il latte andrebbe cambiato con uno ipoallergenico.

Una intolleranza al latte potrebbe anche essere all’origine del reflusso o del mantenimento della malattia da reflusso gastroesofageo. Naturalmente si deve andare per gradi e riflettere su un problema alla volta.

Per ora, a mio avviso, segui il tuo pediatra per quanto riguarda il Ranidil e il gastroenterologo per quanto riguarda il Gaviscon ed elimina il Peridon; valuta la quantità più corretta di farine in aggiunta al latte e introducine il minimo indispensabile (esse non sono risolutive nel reflusso e al contrario, se in eccesso rischiano di dare problemi digestivi).

Introduci con tranquillità la prima pappa, inizialmente senza carne, anche per ridurre la quantità di latte somministrata alla piccola e se i disturbi dovessero persistere, fai la ricerca del sangue occulto: se negativa, continua a procedere nello stesso modo, se positiva, sostituisci il latte con un latte ipoallergenico o un idrolisato proteico.

Nel frattempo, dopo avere abituato la bimba alla pappa tutti i giorni, inizierai la introduzione della carne liofilizzata e dopo un mese introdurrai anche la seconda pappa serale portando a 4 i pasti e riducendo a 2 le poppate di latte, qualsiasi esso sia. Il resto si vedrà in seguito perché con i bimbi si deve procedere a piccoli passi.

Un caro saluto, Daniela