Piodermite

 

Gentile Dottoressa,

 

sono qui a chiederle un consiglio perché non trovo più un minimo di chiarezza su come affrontare questo problema di pelle che alcuni medici hanno diagnosticato come"piodermite" altri come "foruncolosi". Quale dei due?

Ho una bimba di 18 mesi che soffre di dermatite atopica da sempre, curata con antistaminici (idrossizina dicloridrato),c ortisone locale (betametasone valerato, a volte budesonide) alternato a bufexamax, creme idratanti a seconda della situazione, su consiglio della dermatologa e della pediatra di base.

È stata usata una pomata antibiotica (gentamicina solfato) per impetigine circoscritta a collo, braccia e retro ginocchia.

Negli ultimi tre mesi la bimba ha avuto ascessi cutanei ricorrenti, localizzati per ora tutti sul torace.

Io stessa soffro di questo disturbo dal secondo mese di allattamento (ascesso al tubercolo di Montgomery).

All’inizio fui curata con vari antibiotici compatibili con l’allattamento (Amoxicillina Triidrato anche associata ad Acido Clavulanico; Azitromicina Biidrato), senza successo (con un’orticaria collaterale alla fine dell’ultimo prolungato ciclo cui mi hanno sottoposta), tutti prescritti senza analisi.

Subito dopo l’ascesso al seno ne ho avuti quattro al cavo ascellare risolti chirurgicamente (incisione più zaffatura e lavaggio finale). In seguito sono arrivati quelli cutanei, localizzati quasi tutti sul torace.

Le applicazioni locali suggeritemi con ittiolo e/o impacchi caldi hanno sempre peggiorato la situazione, ingrandendo le dimensioni degli ascessi (fino anche a 10 cm) e con una difficile fistolizzazione che si risolveva poi nella fuoriuscita di pochissimo pus (quello rimasto sottopelle in qualche modo si riassorbiva).

Solo la dermatologa che segue la bimba per la d.a. ha pensato di farmi fare l’analisi del pus con relativo antibiogramma. Risultato: Stafilocco Epidermidis, nessun antibiotico consigliato per la cura.

Sorvolo con amarezza sui blister di antibiotici divorati in allattamento sempre su consiglio di medici, del tutto inutili. Si dice che la medicina non sia una scienza esatta ma vorrei capire un po’ meglio dagli errori commessi con i miei ascessi cosa fare con la bambina.

1)Alla bimba è stato somministrato Azitromicina Biidrato senza effettuare prima un tampone (perché il pus è fuoriuscito di domenica e la dermatologa è riuscita a visitare la bimba solo in giorno successivo) per tre giorni a copertura di eventuali complicazioni batteriche. Ha senso dare un antibiotico senza antibiogramma quando probabilmente il batterio responsabile è lo stesso trovato nelle mie analisi e quindi "non trattabile"?

E poi, non dovrebbe essere un batterio parte della flora cutanea "normale", perché dovrebbe provocare questi ascessi? Io ho l’angoscia di aver dato un antibiotico inutile…

2)La dermatologa ha prescritto inoltre applicazioni locali di tintura di iodio incolore e di una crema a base di fusidato di sodio 2 volte al giorno per 5 giorni; stessa crema una volta al giorno su tutto il corpo. Sarebbe opportuno spalmarla pure sul viso della bimba, anche se per adesso non è stato oggetto di infezioni?

3)ho sempre curato in maniera scrupolosa ma non maniacale l’igiene della persona, della casa e della biancheria e dal mio primo ascesso ho fatto anche bucati separati, alte temperature in lavatrice e panni stesi al sole. Perché non vedo i risultati di queste accortezze aggiuntive? Perché mio marito ed altri parenti con cui viviamo non sono stati contagiati? Aveva senso tutto ciò in fase di allattamento quando il contatto bimbo-mamma è comunque intimo, anche se temporaneamente si sospende di allattare dal seno malato?

4)Come possiamo prevenire gli ascessi (viste le cure inefficaci)? E le relative cicatrici? Nei punti dove io ho avuto gli ascessi sono rimaste delle macchie scure che per ora, anche a distanza di un anno, non si sono attenuate.

C’è speranza che almeno quelle della bambina spariscano con la crescita?

Scusi per la lunghezza del messaggio, ma non so davvero spiegarmi senza dettaglio… non mi sarei mai lamentata per i miei ascessi ma adesso che interessano la piccola non mi do pace.

So che non sarà nulla di grave, ma non è piacevole vedersi spuntare questi bubboni dolorosi senza poter fare nulla, soprattutto per la piccola.

La ringrazio di cuore per l’attenzione.

 

 

Gli stafilococchi sono e sono sempre stati dei grossi grattacapi per medici e dermatologi a causa delle frequentissime resistenze a moltissimi antibiotici che possono sviluppare e i medici sono sempre del parere di iniziare la terapia antibiotica solo dopo tampone cutaneo per la tipizzazione del germe responsabile dell’infezione cutanea e relativo antibiogramma perché si sa che quando non si attua una terapia mirata le possibilità di successo terapeutico dipendono molto dallo sviluppo di resistenza all’antibiotico che quel tipo di stafilococco presenta o finisce col presentare quando la terapia non è specifica quasi al 100% proprio per quel ceppo in questione.

Pertanto nulla di strano che tu abbia assistito a tanti fallimenti terapeutici. Il termine piodermite e il termine foruncolosi sono praticamente sovrapponibili perché si tratta comunque di infezioni batteriche cutanee dovute a germi piogeni, cioè capaci di produrre pus, anche se le infezioni cutanee da stafilococco sono di vari tipi e non tutte con produzione di pus, però si parla di foruncolosi quando gli ascessi tendono a cronicizzare e di piodermite quando l’infezione si manifesta in fase acuta per la prima volta.

Lo stafilococco epidermidis è, si, un germe non patogeno che si trova normalmente sulla cute, ma è facile che diventi virulento e causa di infezioni anche importanti se la cute non è integra, quindi se ha scarse o nulle difese immunitarie perché lesionata da una ferita, da un intervento chirurgico invasivo e dai microtaglietti e le microlesioni tipiche della dermatite atopica, specie in fase acuta o riacutizzata.

Il clima caldo umido, poi, con la relativa umidità cutanea derivante dall’ipersudorazione contribuisce ad aggravare il tutto e a facilitare l’impianto e il proliferare di tali infezioni, specie in soggetti predisposti.

E la predisposizione può anche essere, in un certo senso, genetica, cioè per mancanza di una immunità specifica nei confronti di questo germe, per una riduzione complessiva delle funzioni immunitarie o in altre situazioni particolari che forse un immunologo potrebbe inquadrare meglio.

Quindi, ferma restando l’opportunità di praticare sempre un tampone cutaneo – quando la lesione o l’ascesso è aperto, però – per cultura e antibiogramma pr iniziare una terapia antibiotica mirata e specifica e fermo restando che non sono abilitata a suggerire terapie via internet senza poter visitare la bimba, il mio suggerimento sarebbe, o di attendere la risposta del tampone oppure di somministrare alla bimba sia una terapia locale (se le lesioni sono aperte), magari con mupirocina (bactroban crema) o con rifamicina (rifocin concentrato 90 mg/18 ml in fiale per toccature locali) associata ad una terapia antibiotica sistemica con una cefalosporina di prima generazione come la cefalexina (keforal), oppure, al posto della cefalosporina, oxacillina o amoxicillina potenziata con acido clavulanico (augmentin, clavulin, ecc.).

Ma, ripeto, questo è soltanto un suggerimento e la terapia, compresa la somministrazione, se necessario, di antibiotici ancora più specifici che spesso non si trovano in somministrazione per via orale ma soltanto per via enterale, non può che essere suggerita dal pediatra, dal dermatologo o dall’internista che ha modo di visitare la bambina.

Per quanto riguarda le macchie scure residuali, oltre al consiglio di non esporre ai raggi solari le zone di cute interessate dagli ascessi, in atto o pregressi che siano, per almeno un anno perché le macchie discromiche sono frequenti sulle zone di pelle lesionate da una infezione o da una cicatrice, recenti o passate che siano e applicare creme a massima protezione, cioè a schermo totale, sulle parti esposte alla luce, meglio rivolgersi ad un dermatologo per la soluzione di questo problema, che in molti casi esiste.

Un caro saluto, Daniela

 

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Medico chirurgo specializzato in Pediatria e Neonatologia con lunga esperienza Ospedaliera.