Ittero da latte materno?

Gent.ma dott.ssa,
                       
Le scrivo nuovamente (a distanza di circa un mese dalla Sua gentile ed esaustiva risposta) perché ancora non sono serena.
La mia piccola Chiara (2 mesi il prossimo 21/05) al prelievo di controllo della bilirubina presenta valori ancora alti (Bil. tot. 90 uml, di cui 70 non coniugata).
La Sua ipotesi della volta scorsa (ittero da latte materno) è quella formulata anche dai nostri pediatri, anche se la prova di sospensione del latte materno non è stata fatta. Da escludere quella da incompatibilità Rh, mi lascia perplessa che a distanza di così tanto tempo i valori siano ancora così alti. Mi spaventa, ancora una volta, l’eventualità di danni al sistema nervoso centrale della mia piccola, che ancora dorme molto e fatico a tenerla desta coinvolgendola nella quotidianità (ha una sorellina di un anno e mezzo che di "confusione" ne fa parecchia…).
Certo lei cresce (nata Kg. 3.105 ora ha raggiunto i kg 5.080), ma non mi sembra sia migliorato di molto il suo "interesse per il mondo". Presenta, poi, alcuni tremorini alle gambe quando la si cambia o quando cerco di farle puntare le gambine… Insomma, mi sembra strano non si possano fare indagini ulteriori o non ci siano sistemi ulteriori oltre all’allattamento e all’esposizione al sole da fare per aiutare mia figlia.
Mi scusi per l’assillo, ma temo molto il futuro di salute della mia Chiaretta. Mi sento impotente e cerco in tutti i modi di aiutarla, ma mi sembra sempre di non fare abbastanza.
Cortesi saluti,
Laura

Cara Laura,
per quanto riguarda eventuali danni al sistema nervoso centrale della piccola dovuti all’ittero persistente, questi valori, avendo già due mesi e non essendo nata prematura, in un bambino, sono considerati non pericolosi.
Il fatto che a due mesi abbia ancora ittero allattata al seno, non sarebbe nulla di strano perché l’ittero da latte materno può durare anche qualche mese, diciamo massimo tre mesi, però: mediamente, dalle 3 alle 10 settimane.
Certo, superata la decima settimana di vita, se l’ittero dovesse persistere, penso che sia opportuno, anche se i valori sono bassi, cercare di arrivare ad una diagnosi più precisa e non solo di supposizione, come credo che sia stato fatto finora visto che non mi parli di analisi o accertamenti da un mese a questa parte. Allora, come ho già spiegato, sarebbe da sospendere il latte materno continuando a tirarlo per tre giorni e conservarlo in frigo o freezer e dare latte artificiale; dopo massimo due giorni, controllare la bilirubina (diretta e indiretta): se fosse decisamente diminuita rispetto ad un controllo che deve essere fatto il giorno prima o il giorno stesso della sospensione, la diagnosi di ittero da latte materno è certa e si può riprendere l’allattamento al più presto, altrimenti bisogna indagare altre possibili cause di ittero prolungato.
A volte anche una iperalimentazione, in un bambino che presenta stasi biliare, può portare a ittero prolungato, però la crescita nella norma non mi sembra far pensare a questo.
La presenza di una forte proporzione di bilirubina libera e non coniugata fa escludere infezioni virali come epatiti, infezione da citomegalovirus e toxoplasmosi (quest’ultima sicuramente controllata durante la gravidanza).
Esiste poi una forma di ittero famigliare non emolitico, l’atresia delle vie biliari oppure la presenza di una scarsa quantità di vie biliari, la sindrome della bile spessa, ma anche in questi casi la percentuale relativa di bilirubina libera dovrebbe essere inferiore mentre dovrebbe essere maggiore la bilirubina diretta, coniugata. Galattosemia e ipotiroidismo si escludono perché la bimba avrà senz’altro eseguito in terza giornata di vita lo screening per le malattie dismetaboliche che include anche queste due e i risultati, qualora fossero positivi, sarebbero già stati comunicati; escluderei anche l’ipertreofia del piloro perché la bimba non ha sintomi ad essa riferibili, resterebbero da valutare l’eritropoiesi inefficace, la malattia di Gilbert, le emoglobinopatie, la sferocitosi che è una anomalia di forma del globulo rosso che lo predispone all’emolisi e il deficit di alcuni enzimi eritrocitari.
È importante sapere se, in famiglia, altri bambini hanno presentato ugualmente questo tipo di ittero prolungato (genitori inclusi) e un emocromo con conta reticolociti, dosaggio emoglobina ed eventuale tipizzazione, striscio periferico e test di Coombs sarebbero, prima o poi, da mettere in conto qualora non diminuisse quest’ittero pur lieve nel giro di qualche altra settimana.
Come vedi, pur non essendo un problema grave, le cause di ittero medio basso prolungato di un lattante possono essere molte e se i valori della bimba non si dovessero abbassare spontaneamente entro il terzo mese di vita, qualche altra indagine sarebbe da prendere in considerazione.
Un caro saluto,
Daniela