Infezioni alle vie urinarie e visita nefrologica


Buongiorno Dottoressa,

sono la mamma di una bimba di 8 mesi che soffre ripetutamente di infezioni alle vie urinarie. Ha fatto diversi cicli di antibiotici e ora sembrerebbe tutto passato. La pediatra però ci ha consigliato di fare comunque una ecografia ai reni, vescica ecc.. per escludere qualche piccola malformazione ed eventualmente una visita nefrologica al Meyer di firenze. Vorrei gentilmente chiederLe che tipo di malformazioni potrebbero esserci, come verrebbero risolte e in cosa consiste la visita nefrologica. E’ una visita invasiva? Se dall’eco non risultasse niente di anormale si può evitare questa visita?

La ringrazio anticipatamente


Superato il periodo strettamente neonatale, cioè il primo mese di vita, durante il quale le infezioni delle vie urinarie sembrano essere più frequenti nei maschi, dal secondo, terzo mese di vita in poi, le femmine sono maggiormente colpite da questo problema che è responsabile di una buona percentuale di febbri dei lattanti, anche se c’è da dire che non sempre le infezioni delle vie urinarie si manifestano con febbre. Si tratta, normalmente, di infezioni alle basse vie escretrici, vescica per prima, dovute ad una risalita di batteri che colonizzano comunemente l’intestino e che in quella sede non sono responsabili di patologie ma che, una volta raggiunta la vescica, si moltiplicano velocemente nelle urine dando origine a semplici cistiti oppure ad infezioni più estese come cistopieliti (quando si propagano anche al bacinetto renale attraverso l’uretere) o a nefriti (quando raggiungono le strutture renali).

Quando si è in presenza di una presunta infezione delle vie urinarie, la prima distinzione da fare, quando possibile, è quella tra infezione localizzata alla vescica o infezione generalizzata. Nel primo caso l’urinocultura è, nella stragrande maggioranza di casi, positiva per sviluppo di batteri – i quali devono essere in numero uguale o superiore a 100.000 colonie perché il risultato possa considerarsi positivo – così come il semplice esame delle urine può evidenziare presenza di emazie (microematuria) e di leucociti in quantità superiore ala norma (di solito più di 10 per campo visivo microscopico), di nitriti, che sono il prodotto del metabolismo dei batteri, di un pH superiore alla norma perché nelle infezioni l’acidità delle urine si riduce e di altre anomalie ma difficilmente il bambino presenta febbre, o per lo meno febbre elevata e sintomi molto evidenti, esclusa l’inappetenza, il pallore e la scarsa crescita ponderale; nel caso, invece, di una infezione non limitata alla vescica ma interessante anche le vie escretrici, i reni e, magari, anche generalizzata, anche le analisi del sangue subiscono variazioni importanti: per esempio aumentano molto i leucociti neutrofili, la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proterina C reattiva (PCR) così come può risultare positiva l’emocultura.

Nel caso di una semplice infezione vescicale non generalizzata, soprattutto se si tratta di una femmina, normalmente, ovviamente, si prescrivono antibiotici ed esami urine di controllo dopo la cura  antibiotica, ma non approfondimenti diagnostici, almeno fino al terzo episodio di infezione, superato il quale è opportuno indagare sul motivo di queste recidive. Il primo accertamento da fare in questi casi è l’ecografia dei reni e delle vie escretrici: si tratta di una indagine non invasiva che permette di visualizzare la morfologia dei reni, degli ureteri (quando si riescono ad individuare) e della vescica, né più né meno di quanto può essere visto nelle ecografie morfologiche che si praticano in gravidanza con il vantaggio di non avere i tessuti materni interposti tra la sonda ecografica e gli organi da studiare, quindi con immagini più nitide anche se non tanto nitide come altre indagini che si possono praticare.

Con l’ecografia si possono evidenziare anomalie grossolane della struttura dei reni, la loro forma e la loro dimensione e così anche per la vescica, ma non è una indagine funzionale, cioè non mostra la funzionalità delle vie escretrici ed un eventuale reflusso vescico-ureterale molto spesso responsabile delle infezioni ripetute alle vie urinarie. Con l’ecografia si può quindi vedere se vi sono 2 reni, se sono di grandezza normale e uguale fra loro oppure uno è più grande della norma o più grande dell’altro, se la loro sede è regolare o vi è una ptosi (abbassamento) o qualsiasi altra grossolana malformazione, così come si può vedere se il bacinetto renale è dilatato o normale e la struttura dei reni è regolare o anomala con presenza, per esempio, di cisti o altre anomalie. Solitamente, però, tutto ciò, se esiste, può essere già evidenziato prima della nascita e se le ecografie della gravidanza non hanno evidenziato nulla, difficilmente una ecografia post-natale riserva sorprese, anche se mai dire mai..

La seconda indagine strumentale che si può praticare è la cistografia minzionale che consiste in una serie di radiografie alla vescica dopo avere introdotto nella vescica attraverso un minicatetere un liquido radiopaco di contrasto che evidenzia nettamente sia la vescica con le sue eventuali malformazioni, se presenti (difficilmente evidenziabili dalla sola ecografia) che un eventuale reflusso di questo liquido radiopaco negli ureteri e quindi verso i reni, vuoi per malposizionamento delle valvole vescico-ureterali che sono responsabili dell’ostacolo al reflusso stesso, vuoi per un malfunzionamento delle stesse, vuoi per una vera malformazione dell’uretere (di uno o entrambe) per dilatazione, inginocchiamento o altro. Altra indagine strumentale possibile è la scintigrafia renale che consiste nella iniezione in vena di un radioisotopo che viene filtrato ed eliminato attraverso i reni: questa indagine permette di studiare la funzionalità renale, cioè quanto liquido radioattivo filtrano i reni e a che velocità oppure se esiste, inidipendentemewnte dalla buona funzionalità del rene, un ostacolo al deflusso dell’urina dal rene verso l’uretere per la presenza, per esempio, di un calcolo, o del solito inginocchiamento dell’uretere, o di una duplicazione dell’uretere stesso o di una massa extra renale che poggia sui reni o quant’altro. Quindi, la cistoureterografia minzionale con mezzo di contrasto permette una indagine dell’eventuale reflusso vescico-ureterale dal basso, cioè riempiendo la vescica attraverso un catetere nel’uretra, mentre la scintigrafia o ureterografia endovenosa permette una visualizzazione delle vie renali a partire dall’alto, cioè dai reni verso la vescica.

Ecografia e scintigrafia (o ureterografia) si possono fare in qualsiasi momento e a qualsiasi distanza da una pregressa infezione delle vie urinarie, mentre la cistoureterografia minzionale (l’indagine con catetere dal basso) solo dopo minimo un mese dalla fine dell’infezione, perché l’infezione stessa può provocare un malfunzionamento delle valvole vescico-ureterali e quindi uno pseudo reflusso che risolverà, poi, dopo alcune settimane. Per indagare un eventuale reflusso la cistoureterografia minzionale è il test che da risultati più chiari.

Comunque, quando si decide per una scintigrafia renale (cioè con liquido di contrasto in vena), alla fine di questa indagine, cioè nella fase finale della minzione che si scatena quando la vescica è piena al massimo della sua capienza, si può anche vedere un eventuale reflusso vescico-ureterale: in questo caso si parla di cistoscintigrafia indiretta, cioè senza utilizzare il catetere vescicale per iniettare liquido di contrasto. La cistoscintigrafia indiretta è comunque piuttosto dificile in un lattante che non urina a comando.

Le patologie più frequenti sono le ostruzioni delle vie urinarie (per malformazione degli ureteri, calcolo, massa esterna che comprime..) che si possono accertare, di solito, con semplice ecografia e il reflusso vescico-ureterale che si può evidenziare anche con l’ecografia – una particolare eco che si chiama cistosonografia – con la cistoscintigrafia e, per ultimo, con la cistografia minzionale (catetere in uretra). Si può anche praticare una ecografia con mezzo di contrasto radioattivo detta cistografia minzionale con DMSA.

Alcune malformazioni renali sono eliminabili attraverso l’intervento chirurgico, altre non sono una indicazione all’intervento, come, per esempio, un eventuale reflusso vescico-ureterale di primo e secondo grado, cioè non associato ad una grossa dilatazione o sfiancamento o malformazione dell’uretere stesso.

La visita urologica consiste essenzialmente, oltre ad una approfondita anamnesi della storia clinica personale e famigliare del bambino (molte malformazioni renali riconoscono una famigliarità e sono quindi di origine genetica), in una visita clinica e nella prescrizione o meno di indagini strumentali senza le quali non si può approfondire il quadro clinico oltre un certo limite, assolutamente insufficiente per dare delle ragionevoli certezze. Però, ripeto, se le condizioni della bambina sono buone, il suo esame obiettivo attuale è negativo, il suo accrescimento soddisfacente e i pregressi episodi di infezione delle vie urinarie ancora non superiori a tre oltre, eventualmente, ad analisi del sangue e delle urine nella norma, non credo che una visita nefrologica porti a dover approfondire attualmente con urgenza le indagini oltre, magari, ad una ecografia, assolutamente innocua e non invasiva, con tutti i limiti che questo esame può avere.

Un caro saluto,

Daniela

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