Continue infezioni da streptococco: Togliere le tonsille?

Carissima dottoressa,
la mia bambina prende l’antibiotico ormai dal 20 di dicembre.
La pediatra sospettava streptococco perché quasi tutti i bambini in asilo lo avevano, quindi ha prescritto alla bambina cefixoral in compresse, una la sera per dieci giorni.
Premetto che Eleonora, la mia bambina, non riesce a deglutire nessuno sciroppo, gocce o quant’altro di liquido perché solo l’odore la fa rimettere (lo faccio anche io nonostante i 28 anni) quindi la pediatra le prescrive solo pastiglie e quando è possibile supposte.
Trascorsi i dieci giorni, a distanza di una settimana torna il mal di gola, la faccio visitare da un altro pediatra perché la nostra "visita per telefono", e la diagnosi è streptococco perché presenta tutti i sintomi, quindi stavolta 7 giorni di Panacef sempre in capsule ogni 12 ore.
Questo pediatra mi consiglia un tampone finita la cura per vedere se ha fatto effetto.
Eseguiamo in data 4 febbraio il tampone e risulta senza alcun sintomo, positivo allo streptococco di tipo A .
Dal 7 febbraio fino al 13 antibiotico stavolta Zimox ogni 12 ore sempre in pastiglie da 1 grammo. Il 14 febbraio andiamo ad una visita dall’otorino per le tonsille (14/01/07 avevamo tolto adenoidi perché davano problemi all’udito) perché sembravano troppo grosse, invece il professore dice che vanno bene ma appena gli racconto di tutti questi episodi di streptococco, alza gli occhi e dice di fare un altro tampone, e se risulta positivo è bene togliere le tonsille perché nei bambini non va bene avere sempre lo streptococco perché può dare cardiopatie e altri problemi.
Quando l’ho riferito alla mia pediatra ha detto che erano tutte cavolate in quanto lo streptococco vive in faringe e non nelle tonsille, quindi toglierle non servirebbe a niente.
A chi dare ascolto? La mia bambina ha 5 anni, va bene che può ragionare e capire che le medicine le deve prendere per il suo bene, ma non ne può più, l’ultima volta la mattina non voleve più svegliarsi perché sapeva che doveva prendere la pastiglia (che dovevemo tagliare in più pezzi possibili) la sera per lo stesso motivo non si sedeva più a tavola e non mangiava più.
Come mamma sono esaurita, ho l’ossessione anche io per l’antibiotico e appena mi dice che ha mal di gola, vado in panico.
Il 13 febbraio ha smesso l’antibiotico e ieri sera, 16 febbraio, mi ha detto di avere mal di gola. Lunedi 18 febbraio faremo il tampone e se positivo seguirò il consiglio dello specialista cioè togliere le tonsille, lei cosa dice?
Grazie per la cortesia
Debora


Cara Debora,
posso proprio capire che tu ti stia avviando verso l’esaurimento nervoso!
A volte, però, può essere controproducente ascoltare molte campane: c’è il rischio che abbiano pareri differenti e che confondano le idee più che chiarirle.
Io mi comporterei così (tieni conto comunque che non posso visitare la bimba e non posso avere l’idea dello stato delle sue tonsille e devo fare così a meno di tutto quell’aiuto che mi potrebbe venire dall’esame obiettivo della bambina): facendo piazza pulita di quanto successo finora e ricominciando da capo, farei fare alla bimba un tampone faringeo con antibiogramma e contemporaneamente anche delle analisi del sangue per valutare l’eventuale aumento dei globuli bianchi (neutrofili in particolare), l’alterazione della VES e della PCR, l’eventuale riduzione dei globuli rossi, il TAS (anche se immagino sia aumentato vista la frequente presenza di streptococchi nei vari tamponi già praticati), più altre analisi come sideremia, immunoelettroforesi e proteinemia con protidogramma; ad esse aggiungerei l’esame urine che completa il quadro.
Consiglierei anche un tampone faringeo per ricerca streptococco piogene, o beta emolitico gruppo A a tutte le persone che convivono con la bambina (genitori, fratelli, nonni, baby-sitter ecc..) per capire se ci può essere un portatore sano di streptococchi tra le persone che vivoo a stretto contatto con la bimba che giustificherebbe le reinfezioni continue della piccola o meglio, la presenza continua o molto ripetuta di streptococchi sulle sue tonsille.
Nello stesso tempo controllerei la temperatura due volte al giorno per alcuni giorni per capire se, anche in mancanza di sintomi molto precisi come mal di gola o faringe molto arrossato, la bimba presenta comunque una febbricola non evidenziabile senza misurarla: anche solo 37.5°C, soprattutto se mattutina, sarebbero un sintomo di alterazione febbrile, ovviamente.
Se fosse possibile dal punto di vista organizzativo, allontanerei Eleonora dalla scuola materna per qualche tempo per osservarla meglio e tenerla anche un po’ riguardata.
Fatto tutto ciò, comincerei a valutare i risultati delle analisi.
Ovviamente VES e PCR alterate, cioè aumentate, assieme ad un aumento significativo dei globuli bianchi neutrofili imporrebbero una buona terapia antibiotica ancor prima di sapere il risultato del tampone e in tal caso, prima ancora del tampone e dell’antibiogramma, scieglierei un antibiotico di prima scelta contro lo streptococco, a costo di arrivare a prescrivere la penicillina o l’amoxicillina inizialmente seguita dalla penicillina ritardo qualora anche il tampone faringeo confermasse una infezione da streptococco piogene.
Se risultassero dei portatori sani tra le persone che sono a contatto quotidianamente con la bimba, ovviamente, bisognerebbe prescrivere loro una adeguata terapia antibiotica per bonificare le loro prime vie aeree.
Può capitare, però, che le analisi risultino perfettamente negative, cioè tutte nella norma, che la febbre, misurata regolarmente per alcuni giorni di fila, sia di mattina che di sera, non si sia mai evidenziata, che non vi siano portatori sani in famiglia e che l’unico risultato alterato sia il tampone faringeo con presenza, per l’ennesima volta, di strepococco: in questo caso che fare?
Prima di tutto capire bene se si tratta veramente di streptococco beta emolitico di gruppo A o streptococco piogene e non di altro tipo di streptococco come l’alfa emolitico che fa molto spesso capolino nei tamponi faringei dei bambini ma non è temibile, a meno che il bambino non abbia problemi cardiaci di tipo malformativo.
In caso di streptococco alfa emolitico non si fa proprio nulla e in caso risultasse lo streptococco beta emolitico gruppo B, con analisi perfettamente normali, senza febbre e senza sintomi soggettivi come mal di gola o malesseri vari, oppure oggettivi come forte infiammazione tonsillare, patina bianca sulla lingua, alito cattivo, tonsille con avvallamenti e cicatrici o con presenza di essudato, insomma con esame obiettivo negativo, ugualmente, lì per lì, non farei nulla e ti spiego perché: gli streptococchi sono numerosissimi, diffusissimi, averlo in gola non vuol dire esserne ammalati, anche la bambina potrebbe essere soltanto una portatrice sana di streptococco, contaminata dalla presenza di streptococchi nell’aria, in casa, a scuola, ma non infettata, cioè ammalata.
Se invece la situazione fosse: esami ematici negativi, streptococco B in faringe e sintomi soggettivi come mal di gola e/o malessere e obiettivi come faringotonsillite e lingua biancastra ecc., io la terapia antibiotica la farei, o scegliendo l’antibiotico seguendo le indicazioni dell’antibiogramma oppure scegliendo l’amoxicillina (esistono preparazioni in bustine granulari da sciogliere in poca acqua o succo di frutta, molto meglio accettate di sciroppi, sospensioni o compresse da deglutire, come esistono compresse da sciogliere in poco liquido e non da deglutire, oppure da masticare).
Se si sceglie l’amoxicillina la terapia dovrebbe essere un po’ più prolungata di quanto fatto finora: io arriverei anche a 10 gg.
Nel frattempo mi rivolgerei all’otorino portandogli tutte le risposte delle analisi per fare una seria valutazione obettiva dello stato delle tonsille della bimba, che io certo, senza conoscerla, non posso fare e decidere se è opportuno iniziare, dopo la terapia per via orale o prima ancora di iniziarla, una profilassi delle recidive con diaminocillina intramuscolare ogni 10, poi 15, poi 20 gg per un massimo di 4 iniezioni e, a seguire, un secondo controllo otorinolaringoiatrico, oppure se è opportuno mettere la bimba in lista per l’intervento di tonsillectomia, che spero vivamente si possa escludere e che comunque non sta a me prospettare.
In tutto ciò, sapere se vi è stata una storia simile nell’infanzia di uno dei genitori sarebbe utile per valutare il caso in modo più completo.
Schematicamente: se analisi positive per infezione, terapia antibiotica immediata anche prima del risultato del tampone; se analisi negative: se anche tampone negativo, oviamente, non si fa nulla, se tampone positvo ma senza sintomi obiettivi, non si fa nulla e si tiene in osservazione, se sintomi di infezione tonsillare, antibioticoterapia mirata di durata adeguata ed eventualmente visita otorino per valutare la opportunità di profilassare la piccola don diaminocillina. 
Spero di averti sufficientemente chiarito le idee, ma, se credi, puoi sempre scrivermi nuovamente.
Un caro saluto,
Daniela