Citomegalovirus in gravidanza

 

Buongiorno.

Una collega e amica ha avuto una cattiva notizia: ha contratto il citomegalovirus in gravidanza. Attualmente è alla 30 settimana (DPP 2 aprile). È stata subito inviata al San Matteo di Pavia, dove hanno confermato la positività al virus e accertato che, con tutta probabilità, l’infezione risale a poco tempo fa, cioè alla 27° settimana. Hanno fatto una funicolocentesi e lunedì si sapranno i risultati.

Noi colleghe, con cui si è confidata, stiamo cercando in tutti i modi di tenerla su di morale, ma non è facile.

Potrebbe spiegarci, per cortesia, quali potrebbero essere i danni al bambino in questa fase della gravidanza se fosse positiva la funicolocentesi?

E se invece, come tutti speriamo di cuore, fosse negativa, si può "stare tranquilli" o comunque c’è ancora il rischio che il bambino contragga l’infezione?

E, in questo secondo caso, è possibile un cesareo? A partire da quante settimane senza rischi per la prematurità del feto.

Grazie

Se l’infezione, come hai detto, è stata sicuramente contratta poche settimane prima dell’accertamento, cioè si tratta per la madre di una infezione primaria e non secondaria, cioè dovuta alla riacutizzazione di una precedente infezione – il virus, della famiglia degli herpes virus, dopo essere entrato nelle cellule di un organismo una prima volta, non ne esce più, pertanto l’infezione primaria può ogni tanto riacutizzarsi chiamandosi secondaria – il rischio che infetti anche il feto è più alto rispetto ad una infezione secondaria, perché la madre, nel caso dell’infezione primaria, non ha avuto modo di formare una quantità sufficiente di anticorpi specifici per proteggere il feto.

Gli accertamenti sul feto possono essere sia la ricerca sul liquido amniotico che, se positiva, non vuol dire per forza che il virus sia penetrato anche nel sangue del feto, sia nel sangue fetale con la funicolocentesi. Se l’esame del sangue del funicolo dovesse evidenziare la presenza del virus, più frequente, ripeto, quando la madre è alla prima infezione, non è comunque facile prevedere gli esiti sia per il feto che per il nascituro.

Il bimbo può nascere con evidenti segni di infezione – ingrossamento di fegato e milza, ittero, riduzione del numero delle piastrine e conseguenti microemorragie cutanee, microcefalia, calcificazioni cerebrali, basso peso alla nascita, problemi all’udito e alla vista, esame neurologico alterato -con tutti questi sintomi presenti contemporaneamente nei casi più gravi o con la presenza soltanto di alcuni di essi, ma questo si verifica solo nel 10% dei nati vivi infettati, oppure, molto più probabilmente, cioè nel 90% dei casi, può nascere un bambino apparentemente privo di sintomi alla nascita che, però, può iniziare a presentare alcuni di questi sintomi dopo settimane, mesi o anche anni ed è per questo che il controllo di questi bimbi anche apparentemente sani deve protrarsi per mesi e anni prima di dire che il bambino sia definitivamente fuori pericolo.

Tra i neonati con presenza del virus nel loro sangue ma nati asintomatici, solo una piccola percentuale svilupperà sintomi nei primi mesi o anni e di solito si tratterà di sintomi piuttosto lievi, specialmente ipoacusia e più raramente difetti visivi o deficit psicomotorio. Tra i bambini nati già con presenza di sintomi di malattia, se questi sintomi erano lievi, la loro risoluzione è possibile col tempo, se, invece, erano presenti sintomi importanti, è statisticamente più difficile che la malattia non lasci alcun reliquato come problemi all’udito, alla vista, allo sviluppo psicomotorio o soltanto neurologico.

Purtroppo non esiste nessun modo, attualmente, per prevedere, in caso di feto positivo per citomegalovirus, se nascerà sintomatico, quindi con rischi maggiori di avere sequele post infezione, o asintomatico, cioè con rischio minore di esiti post infettivi e comunque con minore gravità degli esiti stessi. Un certo ottimismo si può avere anche prima della nascita qualora il virus fosse presente nel liquido amniotico ma non nel sangue fetale e qualora le IgM fetali fossero negative unitamente ad una normalità delle ecografie morfologiche e ad una normalità dello sviluppo staturoponderale del feto.

In caso di positività del virus nel sangue fetale non resta che aspettare la nascita e a quel punto, se il neonato non presenterà sintomi, come avviene, appunto, nel 90% dei casi, iniziare un lento percorso verso l’ottimismo che si potrà concludere solo verso il secondo, terzo anno di vita in quanto se nessun sintomo si sarà sviluppato in questo lasso di tempo il bambino potrà considerarsi fuori pericolo e se, invece, nel frattempo, si saranno evidenziati dei sintomi ma molto lievi, anch’essi tenderanno a risolversi con la crescita.

Un certo ottimismo si potrà avere anche in caso di nascita di un bambino sintomatico ma in modo lieve in quanto, di quel 10% di bambini nati sintomatici, solo coloro che hanno presentato sintomi gravi sono a rischio di sequele permanenti e questo corrisponde a non più dell’8% del totale dei nati con positività per il virus. Per quanto riguarda, invece, quella stragrande maggioranza di bambini nati positivi ma senza sintomi, di essi una percentuale inferiore alla categoria precedente potrà avere sequele nell’arco dei primi anni di vita, di gravità, comunque, sempre inferiore alla categoria precedente e di solito concentrata su disturbi dell’udito, molto più raramente della vista o neuromotori.

Le statistiche, comunque, sono meno illuminanti di quanto vorrebbero essere e non serve molto enunciarle. Questa è la situazione: essa suggerisce nel complesso un moderato ottimismo pur nella triste impossibilità di dare alla futura mamma una previsione di quanto potrà avvenire. E’ proprio questa incertezza che nemmeno il medico è in grado di eliminare a fare soffrire e temere di più, paradossalmente più di una risposta francamente negativa ma chiara e inequivocabile e anche se le statistiche possono infondere un certo ottimismo, esse sempre statistiche rimangono, con tutti i loro limiti specie quando applicate ad un essere umano. Per quanto riguarda l’ultima domanda: come ho detto, anche se il sangue del feto risultasse negativo, cioè non vi fosse presenza di virus e il dosaggio delle immunoglobuline M specifiche per cmv fosse negativo, l’ottimismo potrebbe essere decisamente maggiore ma non assoluto in quanto il bimbo potrebbe infettarsi in qualsiasi momento fintanto che è in utero e le analisi potrebbero positivizzarsi solo dopo la sua nascita. Però si tratterebbe decisamente di un quadro migliore dei precedenti.

Comunque il fatto di avere sicuramente contratto l’infezione oltre il primo trimestre di gravidanza elimina il fattore di rischio che comporta una infezione contratta precocemente, cioè nel primo trimestre. Per quanto riguarda la domanda sulla possibilità di effettuare un taglio cesareo: non ne ho capito la motivazione. Volevi dire se è possibile effettuare un taglio cesareo in una gestante positiva per cmv, oppure volevi chiedere se un tc che anticipi la nascita del bambino potrebbe essere indicato? Se necessario è possibile effettuare un taglio cesareo ad una gestante cmv positiva, ma per motivazioni materne. Che io sappia, non si procede a taglio cesareo per anticipare il parto in caso di positività del feto. Ripeto, comunque, non ho capito il senso della domanda.

Un caro saluto, Daniela