Gent.ma dott.ssa,
sono Paola, mamma di Maddalena, nata un mese fa.
Le scrivo perché sono una di quelle mamme terrorizzate dalla morte in culla, e curiose di capire, anche laddove pare vi sia poco da capire ma solo sperare e cercare di seguire le poche indicazioni che sembrerebbero evitarla.
Una di queste indicazioni è far dormire i neonati in posizione supina, non prona o di fianco.
Vorrei capire il perché di questa indicazione (Soffocamento? Rigurgito? Sonno troppo pesante? Schiacciamento del cuore o di vasi importanti?), perché fra le altre, mi sembra quella che più "disturba" il sonno del neonato (almeno dei miei) e non riesco a trovarne (leggendo qua e là) un’evidenza scientifica, ma solo un dato statistico (da quando si son date le indicazioni di massima la mortalità è diminuita) che non mi soddisfa pienamente e di cui tengo conto solo per paura.
E le spiego anche il perché delle mie perplessità.
Maddalena è allattata al seno a richiesta, di giorno e di notte. In questo mese è aumentata più di un kg.
Non ha particolari problemi di coliche gassose (se non quei pianti fisiologici di qualche minuto, più volte al giorno, mentre si scarica o subito dopo la poppata mentre tenta di digerire, ma per lo più quando necessita di espellere aria dal pancino), dorme con me nel lettone (senza mio marito, solo io e lei), e io non ho particolari problemi ad allattarla spesso anche di notte perché mi addormento e sveglio facilmente seguendo i suoi ritmi.
Però mi accorgo che se la metto a dormire prona, prova che ho fatto oggi sempre vegliandola, lei dorme di più, si sveglia per la fame o per giocherellare e ha diminuito notevolmente i pianti di cui sopra e più che altro ha fatto pasti abbondanti e meno allattamento selvaggio.
Questa sera ad esempio, l’ho fatta addormentare verso le 22, l’ho poi sistemata prona, dopo un’oretta in cui l’ho guardata a vista, l’ho messa supina e ho dormito anch’io con lei, verso l’una si stava svegliando, avrei potuto allattarla che erano passate tre ore, invece ho provato a girarla e s’è rimessa a dormire. Sono quasi le 4 (sono qui che la guardo a vista) e dorme ancora, il che vuol dire 6 ore di sonno notturno, nessun dolore di pancia, qualche pasto in meno, io comunque sveglia, ma lei mi pare più riposata, ora la rigiro supina e quando si sveglia la allatterò, senza fare altro tentativo, che ad un mese mi paiono già tante 6 ore di sonno consecutive.
Allora mi chiedo, quanto agevolare questa tendenza e quanto rischio?
Perché ad esempio, su UPPA di qualche mese fa, in uno speciale sul sonno, si diceva che in alcuni paesi "poveri", come l’India e la Thailandia, dove il Cosleeping raggiunge il 93%, la SIDS è pressoché sconosciuta, dando a intendere che sia più un problema di Non presenza del genitore a evitarla che non la posizione o altro.
Lei che ne pensa?
Le lascio anche un quesito di altra natura sul finale.
Per liberare il pancino dall’aria, oltre all’utilizzo del Mylicon e dei massaggi, qualcuno consiglia l’uso di cannule in silicone.
Le chiedo: quanto questa pratica può nuocere alla capacità del bambino di fare da sè nel cercare di liberarsi?
Ringraziandola, la saluto e le faccio i complimenti per come ci sta aiutando a rendere noimamme un bellissimo "posto" in cui stare, condividere, crescere.
Paola
Cara Paola, a molti quesiti, in fondo, hai risposto tu stessa.
Le reali cause della morte in culla, in realtà, non si conoscono ancora bene; si conoscono invece le concause, cioè le situazioni, sia biologiche che sociali e ambientali. Nessuno di questi fattori è però risultato causa diretta della tanto temuta morte in culla, evento che si sta studiando da più di trent’anni e che è ormai riconosciuto essere la terza causa di morte dei bambini sotto l’anno di vita dopo le malformazioni congenite e le problematiche perinatali come gravi sofferenze alla nascita e via discorrendo.
Si definisce SIDS (sudden infant death sindrome) la morte improvvisa di un lattante sotto l’anno di vita non spiegata anche dopo una accurata indagine post-mortem completa come autopsia, indagine sull’ambiente famigliare, storia clinica completa del bambino e circostanze nelle quali è avvenuta.
Escludendo, quindi, tutte le patologie oggi note per poter provocare un evento così drammatico ed improvviso in un lattante di meno di un anno come un rigurgito abbondante che viene inalato ed ostruisce le vie respiratorie (idem sarebbe per un corpo estraneo), un improvviso e inatteso problema intestinale come un volvolo o una invaginazione, problemi neurologici come una crisi convulsiva grave, una emorragia intracranica, patologie neuromuscolari che rendono difficoltosi i movimenti della gabbia toracica e di conseguenza la respirazione, alterazioni del sistema nervoso autonomo che assicura l’automatismo degli atti respiratori che noi compiamo regolarmente e ritmicamente dalla nascita alla morte così come dei battiti cardiaci, patologie respiratorie gravi come polmoniti, infezioni da virus respiratorio sinciziale, pertosse, anomalie cranio facciali come retrognazia e tracheomalacia, aritmie cardiache o alterazioni dell’attività elettrica cardiaca come la sindrome del Q-T lungo e la Sindrome di WPW (sulle quali non mi dilungo per non rendere troppo complessa la risposta), patologie metaboliche o endocrine come una anomala ossidazione degli acidi grassi, un difetto del ciclo dell’urea, la galattosemia, le setticemie e le infezioni delle vie urinarie, le intossicazioni da monossido di carbonio che rendono incoscienti e bloccano il respiro, per quanto riguarda la morte in culla, più propriamente chiamata SIDS, attualmente vengono riconosciute solo concause o circostanze che ne aumentano il rischio.
Non esiste un unico meccanismo patogenetico all’origine della morte in culla anche se un ruolo molto importante lo hanno alcune anomalie respiratorie come le crisi di apnea prolungata o anomalie cardiologiche ed elettrocardiografiche come la sindrome del QT lungo, cioè un prolungato tempo di ripolarizzazione della fibra miocardica dopo la sua contrazione durante la sistole: si ipotizza, in questi casi, una anomalia nel controllo nervoso di questi automatismi, sia a livello centrale che a livello dei recettori periferici.
In seguito ad ormai ampissimi studi statistici si sa che la SIDS è prevalente nel sesso maschile (più del 60% sono maschi), nei grandi prematuri (bambini che nascono tra la 28° e la 30-32° settimana di età gestazionale hanno circa 5 volte più probabilità di andare incontro alla morte improvvisa dei neonati a termine), e nei bambini nati con peso molto basso, anche se a termine.
Oltre a questi fattori chiamati "biologici" vi sono fattori cosiddetti "sociali" che sembrano favorire la morte in culla: sono, assieme all’età molto giovane della madre, il basso livello socioeconomico e culturale della madre o di chi accudisce il bambino (mancanza di sufficienti conoscenze sulle regole corrette da seguire per gestire un bambino molto piccolo).
Circostanze favorenti di natura ambientale sono poi il fatto di fare dormire il lattante in posizione prona, l’esposizione al fumo passivo sia prima della nascita, in utero, a causa della gestante fumatrice, che dopo la nascita, nell’ambiente dove vive e dorme il bambino. È poi rischioso fare dormire il bambino su una superficie troppo morbida e soffice, con coperte troppo pesanti o rincalzate fin sopra il viso e in ambiente troppo caldo (temperatura superiore a 20 gradi anche di notte).
Il co-sleeping nel lettone è anch’esso un’abitudine a rischio, nonostante le molte teorie che vorrebbero affermare il contrario: sono le statistiche che lo proverebbero, ma credo si riferiscano al fatto che dormire nel lettone, vicino ad altri corpi che emettono calore o sullo stesso cuscino utilizzato dal viso di un adulto assimila le condizioni del bambino alle precedenti, cioè surriscaldamento, superfici troppo morbide, coperte troppo alte e, non ultima, l’aria viziata che respira il bambino troppo vicino al viso dei genitori. Altre circostanze a rischio sono il mancato allattamento materno e il non utilizzo del ciuccio durante il sonno.
Ma di tutte queste circostanze, quella che, da quando è stata evitata, sembra avere ridotto di più del 40% le morti improvvise del lattante, è proprio la posizione prona durante il sonno. La seconda circostanza che, se evitata, farebbe ridurre i casi di morte in culla, è il fatto di non dormire più con i genitori, soprattutto se uno dei due o entrambi sono fumatori e dormono nello stesso ambiente dove hanno fumato prima di addormentarsi. La posizione su un fianco è attualmente sconsigliata solo perché, in questa posizione, sembra che i lattanti riescano più facilmente a muoversi per raggiungere la posizione prona, da loro, effettivamente molto amata.
Ma perché la posizione prona è tanto amata dai piccoli e tanto incriminata dai grandi? È sicuramente amata dai piccoli perché permette loro di evidenziare dei confini: il contatto con una superficie da un lato e quello, anche leggero, di una copertina dall’altro, li fa sentire avvolti e protetti come fossero ancora nell’utero materno.
Il lattante ancora molto piccolo, prima dei tre, quattro mesi, non ha ancora la possibilità di mantenere il capo in asse con il suo tronco: in questo modo, posto supino su una superficie, letto o fasciatoio che sia, senza degli appoggi laterali, tende a fare cadere il capo da un lato, o comunque, anche se non a farlo cadere, quantomeno a deviarlo da un lato e, essendo esso ancora proporzionalmente grosso e pesante rispetto al tronco e al resto del corpo, tutto il corpo tende a sentirsi spinto verso lo stesso lato creando disorientamento nel piccolo e l’angosciosa sensazione della mancanza di equilibrio e di confini protettivi.
D’altro canto, in posizione prona, lo stomaco pieno di latte non grava sul torace ma verso l’esterno e da meno sensazione di oppressione visto che tutti gli altri visceri sono ancora leggeri e il bimbo ha ancora tendenza a tenere gli arti in flessione e tutto ciò non fa sentire il bambino oppresso da una sensazione di schiacciamento come potrebbe avere un adulto nella stessa posizione, soprattutto dopo mangiato.
Conoscendo la facilità, non solo di reflusso gastroesofageo, ma anche di rigurgito, dei bambini molto piccoli, ancora sottoposti ad una alimentazione esclusivamente liquida, fino a pochi anni fa la posizione prona dopo il pasto era considerata sicura perché metteva a riparo dalla probabile e sempre temuta inalazione post-rigurgito con successivo soffocamento: per tale motivo, la quasi totalità dei bambini veniva posta prona dopo il pasto.
Questo può essere uno dei motivi di associazione di tale posizione con la morte in culla che avvieme quasi sempre nel sonno. Si è pensato che in tale posizione il lattante esegua atti respiratori meno ampi perché la sua gabbia toracica sarebbe schiacciata sul materasso e che rirespiri la sua aria appena espirata rimasta intrappolata tra il lenzuolo e le coperte, specialmente se troppo alte: in un certo senso si è ipotizzato che il bambino, respirando aria desaturata di ossigeno e ricca di anidride carbonica, andasse incontro ad una progressiva depressione del riflesso automatico della respirazione fino, nei casi predisposti, ad un arresto totale del respiro al quale, se non preso in tempo, facesse seguito una graduale riduzione della frequenza cardiaca, che è la seconda fase dell’asfissia, fino all’arresto cardiaco definitivo. Tutto questo, naturalmente, nei bambini predisposti e in fase di sonno molto profondo, quando tutte le attività neurovegetative fisiologicamente si riducono.
Pur non potendo dire che si brancola ancora nel buio, certo è che la vera causa, se c’è e soprattutto se ce n’è una sola, della morte in culla, ancora non si conosce ed è quindi difficile ipotizzare una colpa e in quale percentuale, ad una causa piuttosto che ad un’altra, biologica, ambientale o comportamentale che sia. Larghissimi e ormai accreditati studi statistici hanno però stabilito che, per evitare o ridurre al massimo questo tragico evento è sicuramente utile:
fare adottare la posizione supina durante il sonno ai bambini di età compresa tra 7 gg di vita e un anno;
fortemente consigliato:
evitare la posizione su un fianco;
non fumare nello stesso ambiente dove soggiorna il bambino;
non coprire troppo il bambino quando dorme e non tenere troppo alta la temperatura della stanza (massimo 18-20 gradi);
non condividere il lettone;
semplicemente consigliato:
condividere, quantomeno durante i primi 6-8 mesi di vita, la stessa stanza da letto con il bimbo ma tenendo il bimbo nel suo lettino a fianco alla mamma;
evitare di fare dormire il bambino su superfici morbide e con cuscini soffici;
stendere sempre bene lenzuolino di sotto e di sopra onde evitare che con le dita possa tirarli a se e ricoprirsi completamente senza essere poi in grado di scoprirsi di nuovo;
allattare al seno il più a lungo possibile;
non rifiutare completamente l’idea del ciuccio durante il sonno che, stimolando movimenti ritmici dei muscoli facciali, tenderebbe a mantenere un sonno meno profondo e movimenti respiratori più regolari.
Ora, per rispondere più direttamente ai tuoi quesiti, io ti direi questo: visto che la SIDS ti spaventa tanto, prima di tutto togliti una curiosità, se la maternità dove hai partorito non ci avesse pensato durante la degenza: fai fare un bell’elettrocardiogramma alla piccola che dovrebbe essere prassi comune, un po’ come l’ecografia delle anche a tre mesi, per tutti i neonati.
Anzi, meglio fare l’ecg dopo il ventesimo giorno, quando l’attività cardiaca si è stabilizzata. In questo caso ti togli tutti i dubbi riguardanti la sindrome del QT lungo e altre patologie cardiache. Poi allatta con serenità e tranquillità il più a lungo possibile e coccola la tua piccola senza risparmio durante il giorno. Di sera mettila a dormire a fianco a te nella sua culletta o carrozzina o lettino, unendo magari i materassi se si tratta di lettino, per poterla toccare e accarezzare in ogni momento senza doverti sempre alzare. Se non ama la posizione supina per molto tempo, la puoi mettere sul fianco destro con un piccolo asciugamani arrotolato sulla schiena di modo che non assuma, contro la sua volontà, la posizione supina.
Questa posizione su un fi nco deve essere di tre quarti, cioè più supina che su un fianco ma non del tutto supina, non so se mi sono spiegata. Penso, come ho detto prima, che la posizione supina ai piccoli non piaccia perché la testa tende a piegarsi da un lato, ma se tu accompagni anche il tronco dallo stesso lato, meglio se il destro perché in questa posizione lo stomaco si svuota prima, la bimba avrà la sensazione di avere sempre la testa in asse col tronco e non girata da una parte: sarà quindi un compromesso tra la posizione supina e quella laterale.
Quando è nel dormiveglia o quando ha bisogno di riaddormentarsi, mettila pure prona per un po’. È bene che le mamme siano informate su tutto ma è altrettanto bene che in loro non nascano psicosi fuori luogo o esagerate: sarebbe controproducente. Ovviamente nessuno ha la palla di vetro e può predire il futuro, ma sappi che la SIDS può avvenire anche sul passeggino, quando il bambino sicuramente prono non può mettersi!
Quanto alla stimolazione con sondini flessibili per facilitare l’evacuazione, se serve farlo, perché no? Però, per esperienza, basta introdurre di due o tre centimetri delicatamente la punta di un termometro e girarla per alcuni secondi come se si dovesse sciogliere lo zucchero in una tazzina di caffè, per ottenere lo stesso risultato, visto che spesso, quello che manca nei lattanti stitici, è lo stimolo che fa contrarre i muscoli addominali quando l’ampolla rettale è piena in contemporanea con il rilassamento dello sfintere anale.
Uno stimolo qualsiasi come la punta del termometro sulle pieghe dei piccoli fasci muscolari che compongono lo sfintere anale è più che sufficiente per farlo rilassare quando alcuni premiti o doloretti indicano alla mamma che il bimbo ha bisogno di farla e non ci riesce. Ma non fissarti troppo sulle presunte difficoltà di evacuazione della bimba: lasciala lavorare un po’ da sola per imparare e capire come funziona. Aiutala solo sporadicamente quando piange molto e diventa paonazza senza riuscire a farla.
Per il resto il massaggio è utilissimo. Il sondino ha senso quando si decide di praticare un microclisma e non si vuole utilizzare sempre la glicerina di quelli confezionati o non si ha il microclisma confezionato: allora di introduce il sondino con acqua tiepida o camomilla tiepida e funziona lo stesso. Ma deve proprio avere una stitichezza cronica e emettere feci secche e caprine per farlo.
Dimenticavo: non perdere il sonno per paura della SIDS: non puoi stare un anno intero senza dormire una notte tutta di fila. Se il problema ti ossessiona prendi l’Angel Care che suona dopo pochi secondi di apnea della bimba, sempre che nessuno riesca a tranquillizzarti prima dell’acquisto. Tra l’altro mi sembri una mamma veramente attenta e scrupolosa, cerca di non essere "troppo" di tutto ciò.
Un caro saluto,
Daniela
