Dal punto di vista strettamente fisiologico, la pubertà è quel periodo della vita durante il quale iniziano e completano il loro sviluppo gli organi della riproduzione (ovaie e testicoli), le funzioni sessuali (ovulazione e produzione di sperma) e i caratteri sessuali secondari (mammelle, pene, peli pubici e ascellari, ecc), questi ultimi influenzati dall’attività ormonale degli organi riproduttivi (produzione di estrogeni nella femmina e di testosterone nel maschio).Queste trasformazioni hanno solitamente luogo in un periodo compreso tra i 10 e i 15 anni, con ampie variabilità in base a molteplici fattori.
Il termine pubertà indica pertanto una fase di modificazioni fisiologiche ben precise che si colloca nella vita di un bambino o di una bambina in un periodo di tempo relativamente definito, molto più del termine adolescenza – dal latino adolescere = crescere, svilupparsi, ma anche separarsi – che già gli antichi romani collocavano in un periodo compreso tra i diciassette e i trent’anni (non sono solo i giovani d’oggi a non crescere mai…!). L’adolescenza inizia contemporaneamente al processo puberale, ma non si conclude con la fine di esso, bensì si prolunga fin quando l’individuo è in grado di stabilire con l’ambiente e la società delle relazioni stabili e significative. L’adolescenza è, quindi, un fenomeno prettamente sociale con profonde implicazioni psicologiche, mentre il termine pubertà indica solo una fase ben precisa dello sviluppo fisiologico dell’organismo.L’insieme delle trasformazioni fisiche e funzionali che caratterizzano la pubertà dipende dal risveglio, in sequenza, di numerosi ormoni secreti dall’ipofisi, piccola ghiandola situata alla base del cervello, dall’ipotalamo, piccola area cerebrale situata appena sopra l’ipofisi, dalle gonadi, cioè dalle ovaie e dai testicoli e, in minima parte, dai surreni.
Tra i primi anni di vita e un periodo approssimativamente compreso tra gli otto e i nove anni (nei maschi anche oltre), l’asse funzionale ipotalamo-ipofisi-gonadi è dormiente e nel circolo sanguigno non si rilevano se non quantità insignificanti di ormoni ipofisari (LH o ormone luteinizzante) e sessuali (estradiolo nelle femmine, testosterone nei maschi), questi ultimi provenienti rispettivamente da ovaie e testicoli.
Da uno a tre anni prima della comparsa dei segni evidenti della pubertà si possono riscontrare, durante il sonno, i primi bassi livelli di LH. Questa iniziale, modesta secrezione ormonale assume presto un carattere “pulsante”, intermittente, cioè viene secreto con una periodicità caratteristica nel corso delle 24 ore (conseguenza, molto probabilmente, della secrezione altrettanto periodica e a poussèes successive dell’ormone ipotalamico GnRH o ormone ipotalamico stimolante la secrezione di gonadotropine ipofisarie). Man mano che si avvicina la pubertà, le poussées secretive, o impulsi secretivi ormonali, aumentano di ampiezza e di frequenza.
La secrezione pulsatile di gonadotropine ipofisarie è responsabile, a sua volta, della secrezione degli ormoni sessuali da parte dei testicoli e delle ovaie e, a loro volta, estrogeni e testosterone sono responsabili dello sviluppo dei caratteri sessuali secondari (mammelle nelle femmine, pene nei maschi). Vi è, quindi, una stretta correlazione in epoca prepubere tra l’ormone ipotalamico GnRH, gli ormoni ipofisari e gli ormoni prodotti dalle gonadi. Tale correlazione culmina nello sviluppo dei caratteri sessuali secondari.
A metà processo puberale in corso, la secrezione di LH (ormone luteinizzante ipofisario) diventa sempre più pulsante ed è presente anche nelle ore diurne (mentre in precedenza era maggiore nelle ore notturne), con intervalli medi di 90-120 minuti tra un picco di concentrazione e il successivo.
Nel corso della seconda fase del processo puberale inizia il processo ovulatorio da parte dell’ovaio o, quantomeno, inizia la sua regolare ciclicità mensile e solo a questo punto la presenza di una forte concentrazione di estrogeni ovarici stimola l’ipofisi a produrre maggiori quantità di LH.
Non si conoscono ancora i meccanismi biochimici che stimolano i neuroni ipotalamici a produrre GnRH: si ipotizza un ruolo di neurotrasmettitori, ma l’interpretazione dei dati biochimici che la ricerca ha evidenziato è ancora piuttosto incerta.
La ghiandola pituitaria o ipofisi regola il rilascio della maggior parte degli ormoni del corpo: controlla la secrezione degli ormoni tiroidei attraverso il TSH o ormone tireostimolante, degli ormoni sessuali attraverso la secrezione di LH o ormone luteinizzante e di FSH o ormone follicolo stimolante, degli ormoni della crescita attraverso la secrezione del GH (Grouth Hormone) e regola la secrezione dell’adrenalina. L’ipotalamo, piccola zona del cervello posta a ridosso dell’ipofisi, sopra di essa, regola a sua volta il rilascio degli ormoni ipofisari.
Gli ormoni sono dei messaggeri biochimici che inviano informazioni da una cellula all’altra del corpo. Essi circolano nel flusso sanguigno per raggiungere gli organi bersaglio specifici e regolare così tutte le funzioni dell’organismo.
Anche le ghiandole surrenali partecipano in minima parte all’evoluzione del processo puberale in quanto secernono minime quantità di testosterone sia nei maschi che nelle femmine e altri ormoni androgeni che promuovono lo sviluppo dei peli pubici ed ascellari. Allo stesso tempo, una minima quantità di ormoni estrogeni viene prodotta anche nei maschi.
Contrariamente a quanto comunemente si crede, soprattutto nelle femmine, il primo segno che da inizio al processo puberale è lo scatto di crescita, non la modificazione dei caratteri sessuali primari e secondari. Scatto di crescita, ovviamente, essenzialmente a carico delle ossa lunghe, prima delle gambe e, dopo alcuni mesi, delle braccia; contemporaneamente si allungano piedi e mani. Di tale scatto di crescita, che può raggiungere 20-25 cm nelle femmine e 25-30 cm nei maschi, sono principalmente responsabili gli ormoni gonadici (testosterone nei maschi, estrogeni nelle femmine) e tali ormoni sono responsabili anche della maturazione delle cartilagini di accrescimento. La loro concentrazione via via sempre maggiore, infatti, stimola l’ipofisi a produrre quantità sempre più importanti di ormone della crescita (GH).
L’epoca di inizio della pubertà è variabile e correlata con la maturazione ossea piuttosto che con l’età cronologica.
Nella femmina, il primo segno evidente dopo lo scatto di crescita è lo sviluppo mammario: esso compare quasi sempre prima ad una sola mammella e dopo alcuni mesi o settimane interessa anche l’altra mammella. Lo sviluppo mammario è preceduto dall’ingrossamento del capezzolo e seguito, a distanza di 6-12 mesi, dalla crescita dei peli pubici ed ascellari. Da questo momento, la prima mestruazione, o menarca, compare dopo circa 2 anni, 2 anni e mezzo, a volte anche più tardi. Lo scatto di crescita può anche essere contemporaneo allo sviluppo mammario oppure precedere di poco il menarca. Di solito queste modificazioni avvengono tra gli undici e i dodici anni ma con molta variabilità da soggetto a soggetto.
Nel maschio, di solito, lo scatto di crescita non è il primo segno di inizio della pubertà. Il primo segno è l’ingrossamento dei testicoli (2,5 cm in lunghezza) seguito dall’assottigliamento della pelle dello scroto. Seguono la pigmentazione più scura della pelle dello scroto e l’ingrossamento del pene. Infine compaiono i peli pubici, mentre quelli ascellari compaiono a metà pubertà.
Nei maschi lo scatto di crescita si ha, di solito, nella seconda fase del processo puberale, verso i 13-14 anni, cioè circa due anni dopo rispetto alle femmine, e la crescita staturale, o più precisamente il periodo di veloce crescita staturale, può durare fino a 18 anni se non oltre, mentre le femmine riducono la velocità di crescita staturale in modo significativo al momento del menarca.
Sull’epoca di inizio della pubertà influiscono molti fattori: i principali sono quelli genetici, seguiti poi da quelli etnici e ambientali (nei paesi africani e mediterranei, dove l’irraggiamento solare è abbondante e le stagioni sono più calde, la pubertà è anticipata rispetto ai paesi nordici).
L’anticipo di anche più di un anno della pubertà osservato in questi ultimi decenni nella popolazione mondiale, soprattutto nelle femmine, riconosce come causa una migliore alimentazione sin dalla nascita, con un maggior apporto proteico, cioè essenzialmente un miglioramento qualitativo dell’alimentazione in generale. Possono accelerare il processo puberale l’obesità o anche il semplice eccesso ponderale a causa degli xerormoni, cioè di sostanze ad effetto estrogenico presenti negli adipociti, cioè nelle cellule adipose. Anche la presenza di fitoestrogeni negli alimenti può avere lo stesso effetto.
Al contrario, la magrezza, l’anoressìa, una alimentazione scarsa o inadeguata, oppure una eccessiva attività fisica e/o sportiva e lo stress in generale possono ritardare l’inizio della pubertà. Si ipotizza anche una funzione di stimolo degli adipociti sulla secrezione degli ormoni ipotalamici, a loro volta responsabili di stimolare la secrezione degli ormoni ipofisari. Ma anche gli ormoni ad effetto androgenico secreti dai surreni incidono sulla maturazione sessuale. In effetti, gli androgeni surrenalici e i loro metaboliti iniziano ad aumentare più di un anno prima dell’inizio della pubertà. Tuttavia non sembra esserci un nesso causale tra l’aumento di questi ormoni surrenalici e l’aumento degli ormoni ipotalamici e ipofisari che caratterizza la pubertà.
Tutto quanto detto sin’ora riguarda il normale processo di sviluppo puberale. In alcuni casi, però, le cose vanno diversamente.
PUBERTÀ PRECOCE
Si può parlare di pubertà precoce quando la comparsa dei caratteri sessuali secondari avviene prima degli otto anni nella femmina e prima dei nove anni nel maschio. La definizione è, comunque, arbitraria a causa dell’ampia variabilità individuale in base ai fattori a cui si è fatto cenno (genetici, ambientali, climatici, di stile di vita, razziali…) Statisticamente, si parla di pubertà precoce quando essa inizia prima dei nove anni e mezzo nei maschi e prima dei sette anni e mezzo-otto nelle femmine. Questo è il limite convenzionale adottato in tutti i paesi industrializzati. Pertanto si tende ad approfondire gli accertamenti diagnostici quando i primi sintomi di pubertà si manifestano prima dei nove anni nelle femmine e prima degli undici anni nei maschi.
La pubertà precoce può essere classificata come pubertà precoce vera, dipendente dall’attivazione precoce delle gonadotropine ipofisarie (in questo caso si parla di pubertà precoce di origine centrale), oppure pseudo pubertà precoce, indipendente dalla precoce attivazione delle gonadotropine ipofisarie ma dipendente dalla precoce attivazione degli ormoni sessuali prodotti dalle gonadi (in questo caso si parla di pubertà precoce periferica).
La pubertà precoce centrale o vera si sviluppa sempre in senso isosessuale, cioè in accordo con il sesso del soggetto, ed è secondaria all’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi in un’epoca eccezionalmente precoce rispetto alla norma. Si tratta di un processo puberale che riconosce meccanismi ormonali normali solamente attivati più precocemente. L’aumento di secrezione degli ormoni ipofisari stimola precocemente la maturazione degli organi sessuali primari (ovaie e testicoli) i quali, a loro volta, secernendo estrogeni o testosterone, vanno a stimolare lo sviluppo degli organi sessuali secondari e la crescita staturale.
Nella pubertà precoce periferica o pseudo pubertà precoce, invece, la comparsa dei caratteri sessuali secondari non dipende dalla attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi- gonadi ma da un aumento di concentrazione di ormoni prodotti in periferia, cioè dalle ovaie, dai testicoli o dai surreni. Nello stesso tempo, la pseudo pubertà precoce, può, a sua volta, stimolare l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi ed essere essa stessa causa di pubertà precoce vera. La pseudo pubertà precoce si manifesta anche in caso di iperplasia delle ghiandole surrenali, in alcune sindromi di origine genetica (come la sindrome di Mc Cune Albright), a volte nei soggetti affetti da ipotiroidismo; vi sono casi di pseudo pubertà precoce familiare dove spicca soprattutto la precoce maturazione ossea e casi in cui essa dipende da neoplasie degli organi sessuali primari secernenti estrogeni o testosterone.
La pubertà precoce vera, o gonadotropine dipendente, si verifica 5-10 volte più frequentemente nelle femmine che nei maschi; si tratta solitamente di forme sporadiche e rari sono i casi di familiarità. Il 90% dei casi di pubertà precoce vera femminile è idiopatico, cioè non riconosce nessuna apparente patologia sottostante, mentre nel 25-75% dei casi di pubertà precoce vera maschile si possono riscontrare anomalie o patologie sottostanti, solitamente a carico del sistema nervoso centrale. Pertanto l’approccio a tale sintomatologia può essere maggiormente rassicurante quando si presenta in una femmina piuttosto che in un maschio.
Attualmente si assiste ad un aumento significativo dei casi di pubertà precoce vera nelle femmine adottate provenienti da paesi in via di sviluppo a causa delle differenze ambientali ed alimentari che questi soggetti si trovano a vivere repentinamente.
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA PUBERTÀ PRECOCE VERA
Lo sviluppo dei caratteri sessuali nella pubertà precoce vera, a qualsiasi età inizi, segue sempre la sequenza osservata nei soggetti con normale sviluppo puberale. Nelle femmine: scatto di crescita, maturazione ossea, sviluppo delle mammelle, comparsa dei peli pubici e ascellari, maturazione dei genitali esterni con ispessimento delle grandi labbra della vagina, comparsa delle mestruazioni, prima sporadiche e anovulatorie, poi regolari mensili. Nei maschi: ingrossamento dei testicoli, ingrossamento del pene, assottigliamento della pelle dello scroto, comparsa dei peli pubici, acne, comparsa dei peli ascellari, cambiamento della voce, scatto di crescita, erezioni frequenti – soprattutto notturne – ed eiaculazioni.
L’azione degli ormoni sessuali e della crescita influisce anche sullo sviluppo muscolare (prevalentemente nei maschi a causa del testosterone) e sull’accumulo di grasso (prevalentemente nelle femmine a causa degli estrogeni), vi è quindi in entrambi i sessi un evidente incremento ponderale assieme alla anticipata crescita staturale. Però la precoce maturazione delle cartilagini di accrescimento favorita dalla precoce secrezione degli ormoni sessuali comporta anche la loro precoce saldatura con il risultato di una statura definitiva ridotta rispetto alle aspettative genetiche. È necessario, in molti casi, intervenire farmacologicamente per bloccare il processo puberale in quanto si calcola che, non facendolo, un terzo delle femmine e una percentuale ancora maggiore di maschi rischierebbero di raggiungere una statura definitiva bassa, attorno al 5° percentile e non di più.
La pubertà precoce vera non compromette lo sviluppo intellettivo, ma i problemi connessi con una maturazione sessuale che si manifesta troppo presto rispetto alla reale maturazione psicologica del soggetto possono essere complessi e non devono assolutamente essere trascurati.
In alcuni casi di pubertà precoce vera, la comparsa dei sintomi riferibili alla pubertà incipiente non è seguita dal completamento dell’intero processo puberale e la statura definitiva, così come – nelle femmine – la comparsa del ciclo mestruale regolare può verificarsi in epoca normale. Pertanto lo scatto di crescita può non essere accompagnato da una precoce maturazione ossea e la secrezione di ormoni sessuali può non essere sufficiente per stimolare l’ipofisi a produrre gli ormoni luteinizzante (LH) e follicolo stimolante (FSH). Queste eccezioni giustificano un periodo di osservazione di alcuni mesi prima di iniziare una terapia volta a bloccare il processo puberale in atto, senza comunque sottovalutare il problema e senza sospendere l’osservazione clinica nel tempo.
Come si può inquadrare la pubertà precoce vera dal punto di vista delle indagini da compiere e degli esami di laboratorio?
In entrambi i sessi, la concentrazione degli ormoni sessuali è in sintonia con lo stadio puberale raggiunto. Per una diagnosi differenziale delle cause che stanno scatenando i sintomi della pubertà precoce vera è necessario andare a ricercare eventuali cause organiche a livello cerebrale che possano giustificare l’aumentata secrezione degli ormoni ipotalamici e ipofisari. Si praticherà una Risonanza Magnetica Nucleare, soprattutto nelle femmine con sviluppo precoce del seno, specie se apparso in età inferiore o uguale a sei anni e quando la concentrazione di estradiolo risulta maggiore di 30 pg/ml. Una RMN è consigliabile anche in tutti i maschi con sintomi di pubertà precoce a causa della già accennata maggior incidenza di neoformazioni cerebrali in questo sesso alla base dei sintomi di pubertà precoce. Queste indagini possono essere affiancate ad un esame neurologico completo, benché sia raro che eventuali lesioni o neoformazioni a livello ipotalamico o ipofisario si manifestino con una sintomatologia neurologica.
Quando una pubertà precoce si sviluppa in senso isosessuale, bisogna comunque escludere che i sintomi dipendano da una causa extracerebrale, cioè che si manifestino indipendentemente dalla attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisario. Quindi con un’ecografia o una risonanza magnetica o con entrambe è necessario escludere, nella femmina, la presenza di tumori ovarici secernenti estrogeni, di cisti ovariche con funzionamento autonomo rispetto alla stimolazione ipofisaria o di tumori del surrene secernenti ormoni femminilizzanti. Bisogna altresì escludere alcune malattie genetiche, come la sindrome di Mc Cune Albright, oppure la presenza di fonti esogene di estrogeni come fitoestrogeni assunti con l’alimentazione (latte di soia, per esempio) o xeroestrogeni se la bambina è obesa o in sovrappeso. Nel maschio bisogna studiare la funzionalità surrenalica per escludere una iperplasia surrenalica congenita, tumori surrenalici secernenti ormoni virilizzanti, tumori a cellule di Leydig nel testicolo secernenti testosterone, tumori secernenti gonadotropine oppure una semplice pubertà precoce familiare.
La pubertà precoce non derivante dall’attivazione primaria dell’asse ipotalamo-ipofisario ma da secrezione ormonale anomala proveniente dagli organi sessuali primari o dai surreni viene chiamata pseudo pubertà precoce.
Una sottile distinzione si può fare tra pubertà precoce e pubertà anticipata. La pubertà precoce è sempre patologica anche se non sempre bisognosa di terapia farmacologica, mentre la pubertà semplicemente anticipata non necessita di alcun trattamento farmacologico. La pubertà precoce patologica si definisce tale quando compare prima degli otto anni nelle femmine alle nostre latitudini e prima dei nove anni e mezzo nei maschi. Questo in tutti i paesi industrializzati. La pubertà anticipata, di solito, inizia tra gli otto e i nove anni nella femmina e tra i nove anni e mezzo e gli undici anni nel maschio.
CLASSIFICAZIONE DELLE FORME DI PUBERTÀ PRECOCE
Si è già fatta la distinzione tra pubertà precoce centrale o gonadotropinodipendente e pubertà precoce periferica o gonadotropina indipendente. La prima può essere idiopatica quando non si trovano cause scatenanti oppure secondaria quando deriva da patologie tumorali cerebrali, traumi o infiammazioni acute o croniche nella stessa sede, neurofibromatosi, ecc. La seconda può essere sostenuta da una patologia dei surreni, dei testicoli o delle ovaie oppure, nel maschio, può trattarsi di pseudo pubertà precoce familiare con precoce attivazione dei recettori LH che attivano le cellule di Leydig del testicolo deputate alla produzione di testosterone. Anche l’ipotiroidismo può scatenare una pubertà precoce così come alcune malattie genetiche (sindrome di Mc Cune Albright, già citata). Non bisogna poi dimenticare le pseudo pubertà precoci derivanti dall’assunzione di farmaci anabolizzanti oppure estro progestinici.
Quale iter diagnostico seguire per diagnosticare ed inquadrare una pubertà precoce?
Le indagini basate sulle immagini sono l’ecotomografia dell’utero, delle ovaie, delle mammelle, dei testicoli, dei surreni e, in entrambi i sessi, la risonanza magnetica nucleare (RMN) cranio encefalica.
Gli esami di laboratorio comprendono la valutazione del profilo ematologico e biochimico generale, del sistema endocrino con il dosaggio di LH, FSH, 17OH progesterone, DHAS (deidroepiandrostenedione), TSH, ft3, ft4, 17 beta estradiolo nella femmina e testosterone nei maschi. È utile la curva dei valori di FSH e LH dopo stimolo con GnRH, specialmente quando vi è il dubbio tra pubertà precoce vera e telarca o adrenarca precoce, cioè precoce ingrossamento delle mammelle e precoce comparsa dei peli pubici e/o ascellari.
Si procede, poi, ad un esame auxologico approfondito mediante la compilazione di una curva di crescita esaminata lungo un arco di tempo il più lungo possibile anche retrospettivamente, stabilendo controlli frequenti di statura ed età ossea utilizzando a questo scopo anche uno o più metodi di predizione della statura adulta definitiva. Si devono poi valutare gli stadi maturativi sia del corpo che degli organi genitali.
Se necessario ci si avvale di RMN anche in altri organi oltre il cervello, per esempio il fegato, si prescrive visita oculistica con valutazione del campo visivo e del fondo dell’occhio.
Come interpretare gli esami di laboratorio?
Nella pubertà precoce vera e nel telarca prematuro: FSH e LH sono aumentati o comunque altri per l’età. Nella pseudo pubertà precoce: FSH e LH non sono aumentati o sono bassi per l’età. In particolare, nella pubertà precoce vera LH è aumentato più del FSH, sempre in riferimento all’età, mentre nel telarca prematuro LH è alto ma FSH è aumentato molto di più e gli stessi valori si riscontrano nel periodo pre pubere normale.
TRATTAMENTO DELLA PUBERTÀ PRECOCE VERA
Sappiamo ormai che gli ormoni ipofisari LH e FSH, responsabili della maturazione sessuale, hanno bisogno dello stimolo da parte di ormoni ipotalamici GnRH per essere prodotti e secreti dall’ipofisi; pertanto, se si desidera bloccare la produzione troppo precoce di LH e di FSH, è necessario bloccare quella di GnRH. Si ottiene ciò somministrando sostanze simili ad effetto agonista, cioè ad effetto simile. Somministrando un ormone simile al GnRH endogeno, infatti, dopo un breve periodo iniziale di stimolazione dell’ipofisi, si ottiene una successiva rapida desensibilizzazione delle cellule di questa ghiandola che producono gonadotropine sotto stimolo ipotalamico. Quindi, pur mantenendosi integra la secrezione endogena dell’ipotalamo, cioè di GnRH, tale ormone diventa incapace di stimolare l’ipofisi a produrre LH e FSH. In questo modo, ovaie e testicoli, non più stimolati, tornano a riposo, smettono di produrre estrogeni e testosterone e il processo puberale si interrompe momentaneamente per tutto il periodo della terapia.
I soggetti che presentano pubertà precoce vera con minimo scatto di crescita e con comparsa molto lenta dei segni della pubertà possono non trarre giovamento da questa terapia, mentre i soggetti con una età ossea superiore di due anni o più rispetto all’età cronologica e una pubertà iniziata prima degli otto anni nella femmina e prima dei nove nel maschio, con scatto di crescita già in atto, sono senz’altro candidati ad essere trattati.
La terapia è di facile attuazione perché vi sono ora delle preparazioni ormonali ad effetto ritardato e prolungato che permettono somministrazioni (intramuscolari) distanziate nel tempo di 4 settimane.
Gli effetti collaterali di tale terapia sono minimi e di solito si limitano a reazioni locali come gonfiore o raccolta di liquido nella sede dell’inoculazione, a volte vi può essere modesta ritenzione idrica e una certa irritabilità generale. Attualmente sembra molto promettente una preparazione ormonale che si può inoculare addirittura solo ogni 90 giorni. Esistono anche preparazioni di GnRH spray nasale, ma poco efficaci e poco utilizzate, e di GnRH antagonista: su quest’ultima preparazione vi sono, però, ancora pochi studi.
Quali sono i risultati della terapia?
Vi è una riduzione della velocità di crescita staturale e una riduzione della velocità di maturazione ossea fino al suo arresto. Nella femmina regredisce il volume delle mammelle quando la terapia viene iniziata al primo o al secondo stadio del processo puberale, ma anche se si inizia la terapia a metà processo puberale, o al suo terzo stadio, si arresta la maturazione ossea e la velocità di crescita diminuisce. I peli pubici, quando già presenti, rimangono invariati, in quanto il loro sviluppo dipende dagli ormoni surrenalici e non ipofisari. Si riduce anche il volume delle ovaie e dell’utero e cessano le mestruazioni se erano già comparse. I dosaggi ormonali tornano a valori prepuberi e tali rimangono fino a più di un anno dopo la sospensione della terapia.
Valori ormonali normali in epoca prepubere: il testosterone deve essere inferiore a 10-20 ng/dl; l’estradiolo deve essere inferiore a 5-10 pg/dl; FSH e LH devono essere inferiori a 1 UI/l.
Nei bambini che presentano una maturazione ossea molto marcata e aspettative negative per quanto riguarda la statura definitiva si associa alla terapia con GnRH agonista l’ormone della crescita (GH) e i risultati della statura adulta definitiva sono buoni.
Quali possono essere, in maggior dettaglio, le cause organiche di pubertà precoce?
A livello ipotalamico vi può essere un amartoma: si tratta di una lesione congenita consistente nella presenza di isole di tessuto secernente ormone ipotalamico GnRH in altre parti dell’encefalo lontane dall’ipotalamo. Il soggetto può aver subito in passato un trauma cerebrale; può essere affetto da sclerosi tuberosa, da meningite tubercolare, da idrocefalo associato o meno ad altre malformazioni cerebrali come il mielomeningocele. Si possono riscontrare tumori come astrocitoma, ependimoma, tumori delle vie ottiche come glioma ottico nei bambini affetti da neurofibromatosi. Alcune di queste neoformazioni o malformazioni, come per esempio l’amartoma ipotalamico rimangono invariate nelle loro dimensioni e non producono altri sintomi oltre la pubertà precoce. Altre possono, invece, produrre sintomi diversi dalla pubertà precoce anche molto tempo prima dell’inizio dei sintomi imputabili alla pubertà. Menzionandoli brevemente, ricordo la possibilità che si manifesti un diabete insipido oppure, al contrario, una adipsia, ipertermia, pianto innaturale oppure scoppia di riso innaturali, obesità non particolarmente giustificata dall’eccesso di alimentazione oppure magrezza patologica. Vi possono essere problemi alla vista. Anche una terapia radiante eseguita per curare una leucemia può provocare pubertà precoce e questo, sia che le radiazioni siano dirette verso l’ipotalamo che in zone lontane da esso, specialmente se si tratta di un bambino molto piccolo. Anche tumori epatici come l’epatoblastoma, tumore che produce betaHCG, possono stimolare, nel maschio, la maturazione delle cellule di Leydig del testicolo con conseguente produzione di testosterone e sintomi di pseudo pubertà precoce. Del resto tutti i tumori che secernono hCG (gonadotropina corionica) sono in grado di innescare il processo puberale in epoca anomala.
Le problematiche psicologiche che possono accompagnare l’inizio troppo precoce di un processo puberale devono sempre essere valutate con attenzione e la terapia ormonale, di solito prescritta per interrompere il processo puberale quando esso rischia di compromettere in modo troppo evidente la statura definitiva del soggetto, deve essere messa in conto anche quando si intuisce il pericolo che una trasformazione somatica troppo repentina in una età ancora immatura del bambino o della bambina possa influire negativamente anche sulla sua psiche. In questi casi, è possibile decidere di bloccare il processo puberale anche se le evidenze biochimiche e i vari accertamenti eseguiti collocano il caso tra quelli che non avrebbero strettamente bisogno della terapia per quanto riguarda l’aspetto staturale definitivo.
La terapia, qualunque si decida di intraprendere, può essere sospesa quando il rapporto tra l’incremento dell’età ossea, cioè della maturazione ossea e quello dell’età cronologica è pari a zero o inferiore a 0,5, cioè quando si constata che l’età ossea del bambino coincide con la sua età cronologica. Quando questo risultato si avvicina si assiste anche ad un evidente decremento della velocità di crescita, velocità che si porta a valori prepuberi, cioè precedenti lo scatto di crescita. Di solito, i risultati vengono raggiunti in media dopo un anno di terapia.
In definitiva, quindi, quale comportamento è utile adottare in presenza di un sospetto di pubertà precoce?
Inizialmente si osserva la progressione dello sviluppo dei segni puberali con controlli trimestrali. In secondo luogo si procede alla valutazione dell’età ossea con una radiografia del polso. In terzo luogo si procede al dosaggio dei vari ormoni, sia prima che dopo avere somministrato GnRH, per stabilire se si tratta di pubertà precoce vera, cioè centrale, o di pseudo pubertà precoce, cioè periferica, oppure semplicemente di una forma incompleta di pubertà come il telarca prematuro. Si valuterà il rapporto tra FSH/LH che, nella pubertà precoce vera risulterà invertito rispetto ai valori prepuberi, cioè inferiore a 1 con netta prevalenza del LH. Nella femmina verrà eseguita ecografia pelvica per rilevare il volume delle ovaie e dell’utero e il rapporto tra collo e corpo dell’utero che, nella pubertà precoce vera, è a favore del corpo dell’utero. Una volta stabilito il tipo di pubertà precoce bisognerà comunque escludere un’origine organica praticando una risonanza magnetica nucleare cerebrale in caso di pubertà centrale e, se necessario, anche pelvica, qualora l’ecografia precedentemente eseguita nella stessa zona abbia evidenziato anomalie o masse dubbie che rendono necessari approfondimenti.
