Sindrome adrenogenitale


Buongiorno,

vorrei sapere che cos’è la sindrome aderogenitale.

Grazie.


Gentile Signore,

penso che Lei si riferisca alla sindrome adrenogenitale: si tratta di una delle più frequenti patologie endocrine dell’infanzia ed ha nella popolazione infantile una incidenza media di un caso ogni 10.000 nati vivi.

È una malattia ereditaria trasmessa in modo autosomico recessivo, il che significa che per manifestarsi nel bambino è necessario che entrambi i genitori siano portatori sani del gene responsabile. La malattia colpisce in egual misura sia i maschi che le femmine ma si esprime in modo differente a secondo del sesso, nel senso che, essendo un problema di natura ormonale che tende a mascolinizzare i genitali esterni, nel maschio la sindrome adrenogenitale procura un eccessivo sviluppo dei genitali che sono comunque morfologicamente normali, mentre nelle femmine procura una mascolinizzazione dei genitali esterni con ipertrofia del clitoride che può assumere le dimensioni di un piccolo pene e l’ipertrofia fino alla saldatura mediana delle piccole labbra della vagina fino a simulare una sacca scrotale che sarà comunque vuota. Oltre alle modificazioni dei genitali esterni vi è accelerazione della crescita, ipertrofia del tessuto muscolare, precoce comparsa dei nuclei di ossificazione delle ossa, soprattutto delle ossa lunghe. Pertanto, i soggetti affetti da sindrome adrenogenitale crescono più dei coetanei nei primi anni di vita per poi avere un arresto precoce di crescita e stabilizzarsi su una statura più bassa del normale. Altri segni di virilizzazione sono abbondante peluria, acne, cambiamento del timbro della voce, soprattutto nei maschi ma anche nelle femmine e in queste ultime non compaiono le mestruazioni alla pubertà. L’insieme di questi sintomi, nella femmina, determina il quadro dello pseudoermafroditismo femminile. Nei maschi la diagnosi può essere più difficile e a volte ritardata in quanto i segni di pseudopubertà precoce isosessuale possono rendersi evidenti solo dopo alcuni mesi di vita mentre la femmina già alla nascita presenta ambiguità genitale piuttosto caratteristica che induce ad effettuare le indagini e le analisi risolutive per la diagnosi. Nel maschio, crescendo, come è stato detto, aumenta notevolmente e velocemente la dimensione del pene ma non quella dei testicoli che rimangono di aspetto e dimensioni infantili fino all’età della pubertà. Questa discrepanza tra le dimensioni del pene e quelle dei testicoli permette un corretto orientamento diagnostico e una diagnosi differenziale tra la sindrome adrenogenitale e la pubertà precoce vera, nella quale pene e testicoli aumentano di dimensioni entrambe precocemente. Oltre a queste alterazioni somatiche e dei genitali, qualora sia compromessa anche la sintesi di determinati ormoni mineralattivi, in entrambe i sessi si associano altri sintomi dovuti ad alterazione del metabolismo elettrolitico quali vomito, disidratazione, diarrea, perdita di peso, sintomi che devono essere prontamente riconosciuti e curati adeguatamente perché possono mettere in pericolo la vita del paziente.

La malattia è dovuta al deficit di sistemi enzimatici che catalizzano, cioè favoriscono, la sintesi degli ormoni corticosteroidei a partire dal colesterolo e il risultato è una ridotta sintesi di cortisolo e di altri ormoni surrenalici. La mancata sintesi di cortisolo comporta una mancata inibizione centrale di ormoni ipofisari e ipotalamici che a loro volta, secreti in quantità eccessive, vanno a stimolare il surrene il quale si ipertrofizzerà producendo a sua volta quantità eccessive di ormoni che non subiscono il blocco enzimatico sopramenzionato. In pratica succede questo: nella malattia vi è una ridotta sintesi di glucocorticoidi (idrocortisone) a causa del blocco enzimatico indotto da un gene anomalo; a causa della ridotta sintesi dell’idrocortisone viene esaltata la sintesi a livello ipofisario di ACTH (normalmente inibita e modulata dai glucocorticoidi circolanti); l’ACTH in eccesso va a stimolare il surrene in modo anomalo; questo risponde con una esaltata produzione di ormoni di sua competenza, cioè di androgeni o ormoni virilizzanti; gli androgeni a loro volta inibiscono la produzione ipofisaria degli ormoni FSH (follicolostimolante) e LH (luteinizzante) e da ciò dipende la mancata o ritardata maturazione degli organi genitali primari (testicoli e ovaie). Per evitare tutto ciò basta somministrare cortisone, l’ormone deficitario a causa del blocco enzimatico indotto dal gene anomalo. Il cortisone riporta a valori normali la secrezione dell’ormone ACTH e di conseguenza anche i surreni non saranno più da esso iperstimolati e non produrranno più FSH e LH in eccesso e tutto torna nella norma.

La sintomatologia della malattia varia in rapporto all’epoca dello sviluppo sessuale intrauterino nella quale la malattia è insorta e varia anche in rapporto al sesso. Nella femmina, l’eccesso di androgeni prima della 10°-12° settimana intrauterina determina la presenza alla nascita di genitali del tutto sovrapponibili a quelli maschili se non fosse per la mancanza di testicoli; tra la 12° e la 14° settimana, i genitali esterni femminili saranno ambigui e solo parzialmente virilizzati, con la presenza di un grosso clitoride simile ad un piccolo pene e di un seno urogenitale parzialmente saldato simile ad una sacca scrotale solo parzialmente chiusa nella sua parte mediana; dopo la 14° settimana vi sarà solo un grosso clitoride ma la vagina sarà normoconformata e lo sbocco dell’uretra in vagina sarà normale. Oltre alle obiettive anomalie morfologiche dei genitali femminili o alla abnorme ipertrofia del pene se si tratta di un  maschio, la diagnosi viene fatta dosando i vari ormoni interessati: i glucocorticoidi risulteranno diminuiti, l’eliminazione urinaria dei 17 chetosteroidi e del pregnantriolo risulterà elevata, testosterone e 17-OH progesterone ematici risulteranno aumentati così come l’androstenedione e l’angiotensina. Nelle forme più gravi dove coesiste anche perdita di sali minerali, il sodio plasmatico risulterà diminuito mentre il potassio sarà aumentato. Gli enzimi mancanti responsabili del deficit enzimatico possono essere di vari tipi, principalmente la 21-idrossilasi, la 11-beta e la 17 alfa idrossilasi, oltre ad una deidrogenasi e una desmolasi. Ognuna di queste carenza enzimatiche darà origine ad una forma particolare di sindrome adrenogenitale, in particolare la 11-idrossilasi non da perdita di sali mentre la 21-idrossilasi sì. Data la frequenza di questa sindrome e la possibilità che non dia segni di sé nei primissimi giorni di vita, in numerose strutture si attua orma uno screening neonatale mediante prelievo di una goccia di sangue al neonato sulla quale viene dosato il 17-idrossi progesterone in 4° o 5° giornata di vita. Con questo sistema sono teoricamente diagnosticabili entro le primissime settimane di vita tutti i soggetti affetti da deficit di 21-idrossilasi, cioè la forma più frequente di sindrome adrenogenitale.

L’argomento non è dei più semplici ma spero di essere stata sufficientemente chiara.

Un cordiale saluto,

Daniela Sannicandro

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