Reflusso che si accentua la sera

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Gentile dottoressa,

Ho letto quasi tutte le sue risposte riguardanti il reflusso e l’esofagite, ma ho deciso comunque di scriverle perché non riesco a trovare risposte riguardanti la possibilità di un peggioramento in serata.

Le spiego la nostra situazione:

Mio figlio è nato quasi 4 mesi e mezzo fa con un travaglio molto molto lungo e faticoso sia per me sia per lui. È stato tenuto due giorni in terapia intensiva con ossigeno e antibiotici perché non riuscivano a capire inizialmente per quale motivo avesse una certa aritmia nel respiro. È stato dimesso due giorni e mezzo dopo con diagnosi di distress respiratorio. Il mio bimbo non ha più avuto alcun problema ed è sempre stato sano ed è sempre cresciuto bene. è nato di 3420kg per 50cm e ha avuto un calo di un paio di etti per poi iniziare a crescere bene.

Alle prime settimane di vita ha cominciato a rigurgitare, mi dicevano di stare tranquilla che si trattava semplicemente della valvolina che non era ancora formata. In concomitanza ha cominciato ad avere le sue prime coliche che sono durate per il primo mese circa e curate con mylicon.

Nel frattempo però, dopo le poppate il bimbo soffriva. È sempre stato un gran mangione ed è sempre cresciuto bene. Si figuri che a 10 giorni prendeva 80gr di latte in circa 8/9 minuti ed è sempre stato così veloce. Sempre allattato al seno. Anche se tutti mi dicevano il contrario abbiamo iniziato a fare la doppia pesata per cercare di bloccarlo prima che eccedesse. Notavamo che comunque riusciva a ingurgitare quei 10/20 gr di troppo e che dopo rigurgitava parecchio, però senza soffrire eccessivamente. Successivamente abbiamo smesso la doppia pesata per bloccarlo dopo 10 minuti circa. In così poco tempo ha sempre preso il necessario (e anche di più!).

L’unica variante al latte è stata un po’ di camomilla. Dietro consiglio del medico gliene abbiamo dato un po’ la notte per aiutarlo ad abituarsi a saltare la poppata notturna. Questo ad un mese e mezzo circa. Tempo neanche una settimana e ha iniziato da solo a fare la notte. Quindi basta camomilla.

L’estate al mare è andata benissimo. Con grandi rigurgiti, grandi quantità di lavatrici al giorno (!), ma molto serena. Siamo stati via circa 1 mese e mezzo.

Al ritorno a casa piano piano la cosa ha iniziato a peggiorare. Il bimbo sempre sereno ha cominciato ad essere molto nervoso, a soffrire di più. Il nostro pediatra ci ha prescritto il peridon. Prima 1.5 ml 2/3 volte al giorno, poi 2 ml x 3 volte al giorno.

La cosa però continuava a peggiorare. Il dopo poppata era sempre terribile, rigurgitava fino a due ore/due ore e mezza dopo. Un weekend dai miei suoceri che abitano in un’altra città, presi dalla disperazione, siamo andati da un pediatra amico loro. Questo circa 2 settimane fa. Il quale ci ha cambiato la dose di peridon a 1,5 ml prima di tutti i pasti, unitamente al riopan gel, 2 ml dopo tutti i pasti. Ci ha anche detto che avremmo potuto iniziare a svezzarlo con un pasto di brodo vegetale più mais/tapioca carne liofilizzata più parmigiano più olio. Questo per dargli un pasto più denso.

Dopo qualche giorno (ai 4 mesi esatti) abbiamo avuto la nostra visita di routine in ospedale (essendo stato in terapia lo seguono fino ai 6 mesi). Abbiamo nuovamente raccontato tutto alla pediatra di turno, sottolineando che il bimbo peraltro aveva iniziato ad avere la diarrea. Lei ci ha a quel punto consigliato di sospendere il peridon e di continuare il riopan gel e a iniziare il ranidil. 1 ml x due volte al giorno. Ci ha anche detto che visto che cresceva così bene era un peccato svezzarlo così presto. A quella visita pesava 6700 gr per 66 cm. Potevamo tranquillamente aspettare almeno i cinque mesi. Ci ha anche fissato una visita dal gastroenterologo per fine ottobre.

Abbiamo iniziato questa terapia e cominciato a notare un miglioramento durante il giorno. Lui rigurgita sempre, a volte di meno, ma non mi soffermo più sul se e quanto rigurgiti, bensì sul se e quanto soffre. Mi sembra che di giorno sia più sereno. Non sempre, ma piano piano vediamo miglioramenti. Consideri che abbiamo iniziato questa terapia circa una decina di giorni fa. Lui continua a crescere bene e a essere molto sano.

L’incubo che rimane è la sera. La serenità acquisita di giorno sembra che lui debba pagarla con gli interessi la sera. Dopo la poppata delle 19/20 rimane tranquillo per un’oretta e mezzo, a volte due, e poi inizia il "circo". Comincia a lamentarsi, come faceva prima anche di giorno, peggiorando sempre di più. Questo crescendo dura fino a poco prima della poppata successiva (delle 11/12 di sera). Mi sembra che abbia la digestione lentissima, dopo anche tre ore si lamenta vomitando un po’ di latte cagliato. Cosa che prima faceva molto anche di giorno, adesso mi sembra meno. A fine giornata abbiamo due ore/due ore e mezzo terribili per noi ma soprattutto per lui. Arriva a piangere disperato, talvolta con i lacrimoni. Inconsolabile, non c’è moina o posizione che tenga. Alla fine è isterico. Si vede che soffre. C’è da dire che non sempre rigurgita due ore dopo. Quindi la sofferenza c’è sempre, la variabile è il vomito. L’unica volta da un po’ di tempo a questa parte in cui non ha sofferto è stato due sere fa, la mattina aveva fatto il secondo vaccino e la sera era un po’ più mogio e caldo. Forse una coincidenza.

Ho raccontato questo al mio pediatra il quale mi ha detto che potrebbero essere coliche (a 4 mesi e mezzo?) e mi ha detto di dargli l’alginor (15/20 gocce). Io non sono molto felice di darglielo. Primo perché non sono convinta che siano coliche (non mi spiego questa digestione così lenta e sofferta) e poi perché già prende sufficientemente medicine, l’alginor mi sembra eccessivo. A volte proviamo a dargli la camomilla, ma ho letto che forse fa peggio. Abbiamo provato ieri a dargli 15 gocce di alginor ma solo quando era già diventato pianto disperato, quindi dopo 2 ore di sofferenza, forse è stato troppo tardi.

In concomitanza da un paio di settimane ha cominciato a svegliarsi la notte, non succede tutte le notti. Gli diamo la camomilla e tira fino alle 6.30-7 circa. Stamattina al risveglio ho notato che aveva un po’ di occhiaie, non so se questo è sintomo di qualcosa o meno…

A questo punto non so cosa fare e non so che risposte darmi. Mangia troppo la sera? Troppo poco? Sono coliche? Devo dargli l’alginor? È possibile che la sera la digestione rallenti e che forse sia meglio tornare a dargli il peridon? Forse gli fa male la terapia che sta seguendo? Dovremmo cambiare medicine?

Come avrà capito siamo parecchio confusi e demoralizzati. Mi fido molto del suo parere, mi rendo conto che via mail non si possono fare miracoli ma mi piacerebbe davvero sapere cosa ne pensa.

La ringrazio anticipatamente. E.

L’esofagite da reflusso ha come unico rimedio farmacologico principe l’antiacido. Il ranidil, quindi, è forse l’unico farmaco che è importante non sospendere ma, anzi, continuare valutando se il dosaggio sia corretto. Esso può essere dato due volte al giorno, mattina e sera. Per mia esperienza, qualsiasi associazione con altri farmaci come i procinetici (peridon) che favoriscono lo svuotamento dello stomaco e con gel tipo riopan gel, non spostano il problema più di tanto e anzi, a volte hanno come effetto collaterale diarrea o dolori addominali. Nello stesso tempo, non vi sono evidenze così chiare che uno svezzamento precoce con alimenti più densi possa portare a miglioramenti evidenti della sintomatologia. Finché il cardias (quello che tu chiami valvoletta), non si mette a funzionare correttamente – e questo può avvenire dal sesto al 18° mese indipendentemente da terapie varie e da diete particolari – il problema del reflusso non potrà essere modificato in modo sostanziale praticamente da nessun rimedio se non un farmaco che, bloccando la secrezione acida dello stomaco, rende meno acida quella piccola parte del contenuto gastrico che risale in esofago perché non bloccata dalla chiusura del cardias.

Pertanto io, per vederci chiaro, sospenderei tutti i farmaci salvo il ranidil, che darei mattina e sera a dosaggio massimo. Inoltre continuerei tranquillamente con il tuo latte allattandolo con modalità molto libere, quando e come vuole il bambino, senza preoccuparti di staccarlo prima, o che prenda troppo latte o tutti questi pensieri che lasciano il tempo che trovano: il reflusso quando c’è c’è, sia che il bimbo succhi cento grammi sia che ne succhi 200; il vomito e i rigurgiti sono possibili con qualsiasi quantità di latte nello stomaco e non sono certo loro a dover preoccupare quando il bimbo cresce bene, ma il fastidio e il bruciore dovuti all’esofagite da reflusso che ha, lo ripeterò all’infinito, come unica fondamentale soluzione, la terapia con antiacidi, che sia la ranitidina o l’omeprazolo, o il lansoprazolo: farmaci che agiscono con modalità un po’ diverse l’uno dall’altro, ma che portano allo stesso risultato.

Se l’agitazione del bimbo fosse dovuta ad altri fastidi concomitanti, come qualcosa mangiato dalla mamma che non digerisce, aria nel pancino, ecc., al massimo, a mio avviso, si può aggiungere in terapia qualche farmaco cosìdetto antischiuma come il mylicon, non sempre molto efficace, ma comunque privo di effetti collaterali. Esso va somministrato un quarto d’ora prima della poppata, in media tre volte al giorno e nel tuo caso puoi concentrare queste tre somministrazioni prima delle poppate pomeridiane e serali, momenti in cui il bambino sembra avere maggiori problemi. Il dosaggio sarà approssimativamente una goccia per ogni chilo di peso, cioè decisamente inferiore rispetto al dosaggio raccomandato sul foglietto illustrativo.

Ricordati che praticamente tutti i farmaci anti colica sono molto meno efficaci quando vengono dati al momento della colica in atto in quanto essi funzionano spesso quando vengono a contatto con la parete dell’intestino; ma quando inizia la colica, cioè dopo la poppata, di solito l’intestino è pieno di latte e il farmaco si diluisce e si disperde nel latte e negli alimenti e sulla mucosa proprio non arriva se non con grande difficoltà, mentre invece se dato a digiuno, prima che la colica si manifesti, forse qualche effetto positivo lo può avere.

Aggiungi a questa terapia quella posturale con bimbo tenuto verticale per una ventina di minuti dopo la poppata e sdraiato poi a letto con il materasso rialzato di 30 gradi. Io sarei contraria alla camomilla data al posto del latte in quanto qualsiasi alimento liquido è soggetto a risalire in esofago in caso di reflusso e non vedo particolare vantaggio nel dare camomilla di notte ad un bambino che piangendo sicuramente desidera attaccarsi al seno e non piange certo perché vuole la camomilla della quale finisce per accontentarsi ma anche, così facendo, ingerisce liquidi e anche zuccheri in eccesso, visto che le camomille per bambini, se è questa che dai al piccolo, sono già dolcificate e anche parecchio. Comunque, in merito alla camomilla non voglio entrare troppo visto che sei già abituata a questo sistema.

Per quanto riguarda i risvegli notturni: nei primi mesi sono fisiologici e non conosci rimedi miracolosi proprio perché non si tratta di una patologia del sonno e molto spesso nemmeno di un disturbo ma soltanto di una struttura dei cicli del sonno ancora immatura che i bambini iniziano a modificare lentamente dal terzo mese, o anche quarto, di vita in poi. Pertanto, fino a due risvegli notturni ì, specie se ad intervalli regolari di circa tre ore, non sono certo da considerare qualcosa da eliminare per forza con qualche stratagemma.

Ricorda, infine, che uno stress perinatale come un travaglio lungo e difficoltoso, un periodo strettamente neonatale in terapia intensiva, un post partum problematico incidono molto sull’umore e il comportamento del bambino nei primi mesi. I bambini possono presentare irritabilità, tremori, disturbi del sono, pianto frequente e, perché no? anche reflusso o aggravamento di un reflusso che sarebbe comunque stato presente. Il reflusso gastro esofageo, infatti, può avere, anche nei piccolissimi, una forte componente psicosomatica. Vi è, infatti, nei soggetti particolarmente tesi, di qualsiasi età, una costante contrazione inconscia della muscolatura addominale quale somatizzazione di tensioni psichiche più o meno evidenti e tale contrazione porta ad un aumento costante della pressione endoaddominale che facilita la risalita del contenuto dello stomaco in esofago in determinate condizioni. Anche le coliche possono in parte riconoscere una origine psicosomatica o dipendere da una particolare difficoltà a gestire le proprie emozioni che riflette, di solito, una costituzione che si eredita. In questo caso l’influenza dei farmaci è veramente minima, sia nei bambini che negli adulti e la soluzione si avrebbe più evidente con tecniche di rilassamento e, a volte, psicoterapia.

Un caro saluto, Daniela

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Medico chirurgo specializzato in Pediatria e Neonatologia con lunga esperienza Ospedaliera.