L’anisocoria del lattante e indagini


Gent.ma Dottoressa,
sono mamma di una bimba di 3 mesi e mezzo.
Durante la visita pediatrica per il bilancio di salute del terzo mese, la mia pediatra ha notato che la pupilla dell’occhio sinistro è leggermente più grande di quella destra. A quel punto ha guardato le nostre pupille ma le nostre sono simmetriche.
Guardando con maggiore attenzione ho notato anch’io una leggera differenza ma dell’ordine del millimetro o forse meno. Ci ha prescritto una visita oculistica.
Il resto della visita ha dimostrato una crescita fisica e psicomotoria nella norma.
Il parto è avvenuto senza alcuna sofferenza fetale.
Volevo chiederle gentilmente cos’è l’anisocoria del lattante e se una lievissima differenza pupillare possa definirsi tale.
Inoltre mi chiedo se un segno sfumato come questo non debba essere inquadrato in una più complessa serie di manifestazioni cliniche, o nei neonati è più corretto indagare immediatamente per ogni dubbio.
Sinceramente inizio a dubitare di questi metodi poiché, a tre mesi, nonostante la bimba non abbia alcun problema, è già stata sottoposta a diversi esami e visite specialistiche e, a ogni visita pediatrica, io e mio marito ci chiediamo cosa diagnosticheranno questa volta alla nostra bimba!
La ringrazio anche per le risposte alle altre mamme che leggo con molto interesse.

L’anisocoria è, come già sai, la differenza di diametro tra le due pupille e si parla di anisocoria anche se tale differenza è molto piccola. Quando esiste, può essere evidente anche in una situazione di normale illuminazione ambientale, ma per capire bene di cosa si tratta è necessario approfondire le indagini.
Per esempio, illuminando gli occhi del bambino con un fascio di luce intenso ed improvviso, si può capire se la pupilla reagisce in modo corretto riducendosi di diametro oppure questa reazione non avviene o avviene in modo incompleto o semplicemente ritardato e soprattutto, quando le pupille hanno un diametro diverso l’una dall’altra, si può capire quale è quella alterata.
Infatti, nel momento dell’arrivo improvviso del fascio luminoso, la pupilla alterata è quella che non si restringe o si restringe meno, mentre se si pongono entrambi gli occhi in una condizione di semi oscurità, la pupilla alterata sarà quella che non si dilata o si dilata meno.
Un’altra prova è quella della convergenza (non semplice a tre mesi) che consiste nel fare fissare un oggetto in avvicinamento davanti al viso del bambino: l’accomodazione alla visione da vicino fa ridurre il diametro di una pupilla normale mentre una pupilla alterata non avrà o avrà difforme alla normalità questo riflesso.
Le cause dell’anisocoria possono essere semplicemente congenite – e in tal caso il problema non è preoccupante, ma solitamente uno dei genitori o dei famigliari stretti ha lo stesso problema – oppure di tipo neurologico, cioè centrale, traumatico o, infine, periferico, riguardati una o più strutture dell’occhio stesso.
Tralascio quelle farmacologiche perché non penso sia il tuo caso. Le cause centrali, o neurologiche, possono essere anche lievi malformazioni cerebrali che comprimono e alterano la funzionalità del nervo oculomotore con conseguente paralisi delle fibre muscolari dell’iride che, contraendosi, sono responsabili del restringimento del diametro pupillare, oppure neoformazioni cerebrali che possono comprimere un punto qualsiasi del tragitto del nervo oculomotore (pinealomi, angiomi, linfangiomi, ematomi post-traumatici ecc.). Le cause periferiche, da ricercare nelle strutture stesse dell’occhio, possono essere di tipo malformativo come sinechie (aderenze) dei fasci muscolari dell’iride alle strutture limitrofe che ne impediscono la normale funzionalità, oppure malformative, come riduzione di volume dell’iride quando non addirittura mancanza totale dell’iride (che non è certo il caso della tua bimba), oppure una cataratta (opacizzazione del cristallino), oppure post-infettive come una cheratite (infiammazione della cornea) oppure una infezione virale generalizzata che può avere dato una paralisi transitoria del nervo oculomotore, oppure, quando vi è una ambliopia, cioè la incapacità del soggetto di vedere l’immagine con il normale processo di fusione a livello cerebrale delle due immagini provenienti da entrambi gli occhi (l’immagine proveniente da uno degli occhi viene soppressa).
Anche un glaucoma (aumento della pressione endoculare) può essere responsabile di una anisocoria. A volte, i bambini che hanno avuto una lesione anche minima del plesso brachiale durante il parto possono manifestare la sindrome di Horner, che però, oltre alla anisocoria, produce anche altri sintomi come la ptosi (abbassamento) palpebrale del lato colpito, la riduzione di volume del bulbo oculare interessato e una occasionale assenza di sudorazione della metà del viso corrispondente.
In questo caso sarebbe compromesso il nervo simpatico in seguito a lesione o stiramento del collo. Altre volte – in questi casi si parla di pupilla di Adie – all’origine della differenza di diametro tra le due pupille vi è solo una particolare lentezza di reazione della pupilla stessa alla luce o all’accomodazione quando si obbliga la pupilla a guardare un oggetto molto vicino e un suo altrettanto lento ritorno ad un diametro normale in condizioni di illuminazione ambientale normale o scarsa.
Nelle forme di anisocoria famigliare alle quali ho fatto cenno prima, oltre al diverso diametro pupillare vi può essere anche una ambliopia, cioè una diversa acuità visiva tra i due occhi.
Quindi, data la grande diversità dei motivi che possono essere alla base di una anisocoria (quando ci sono, perché non è obbligatorio che vi siano), una volta evidenziato il problema, è bene approfondire le indagini con una visita che solo un oculista può fare in modo corretto.
Il pediatra può attuare un importantissimo screening preventivo, ma non può andare oltre data la specificità di questo problema.
Perché tanti controlli pediatrici e tante novità ad ogni controllo?
Perché ogni età è una età chiave per svelare o per indagare su qualche funzione o apparato: così, mentre non è opportuno, per esempio, eseguire di routine l’ecografia delle anche prima del terzo mese di vita e l’esame screening della funzione acustica prima del sesto, ottavo mese, così come lo screening per le malattie dismetaboliche deve assolutamente essere eseguito dopo pochissimi giorni dalla nascita e non prima e non dopo, alcuni altri screening più specifici, come quello visivo, appunto, pur essendo utili sin dalla nascita, possono essere più chiaramente rivelatori di una patologia in altre età più specifiche.
Ma, per fortuna, non sempre ognuna di queste "novità" ansiogene è rivelatrice di una patologia sottostante. La medicina praticata nell’ottica della prevenzione muove una enorme quantità di energie e di risorse che, come nella maggioranza dei casi, quando gli esiti si rivelano negativi, sembrano essere state spese inutilmente, ma nei grandi numeri è il sistema più efficace per fare progredire la salute globale della società: costa ma serve.
Un caro saluto,
Daniela

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