Ipertrofia tonsillare e diaminocillina


Gentile Dottoressa,
mio figlio di 5 anni e mezzo soffre di ipertrofia tonsillare da circa tre anni con alterne vicende.
In particolare nell’ultimo anno nonostante le tonsilliti con febbre non siano state più di tre (sempre contrastate con augmentin) la tas è salita a 700 (nov 2007con  ves e pcr normali) e a 900 (01.2008 con ves normale e pcr 7.85).
L’otorino che segue il bambino (mi è sembrato piuttosto allarmato) lo ha messo nelle liste per l’intervento di tonsillectomia (in estate) e prescritto diaminocillina 600.000  2 al mese per 6 mesi.
Il pediatra, pur essendo d’accordo sull’intervento, ha fermamente sconsigliato le punture (che a suo dire sarebbero una inutile sofferenza per il bambino e indicate solo nelle febbri reumatiche acute) e prescritto il ciclo di Augmentin 5ml x 2 al giorno x 7 giorni per poi passare dopo una settimana ad una seconda (ancora non meglio precisata) terapia antibiotica per bocca (da ripetere con cadenza mensile) fino all’intervento.
Sono un po’ spaventato e spiazzato dai pareri contrastanti.
Abbiamo iniziato l’Augmentin ma il timore di stare sottovalutando il problema rimane.
In particolare c’è il rischio di contrarre una malattia reumatica con le relative complicazioni se non uso la diaminocillina ma solo un antibiotico per bocca nei mesi che ci separano dall’intervento?
Nel ringraziarla, invio distinti saluti.

L’ipertrofia tonsillare in età prescolare e fino all’età prepubere, di per sé non dice altro se non che il bambino ha una aumentata proliferazione di tessuto linfatico, vuoi costituzionale, vuoi in seguito a stimolo reattivo dovuto a più o meno frequenti infezioni, solitamente batteriche.
Capire se si tratta di tonsille, oltre che ipertrofiche, anche costantemente infette, ospitanti, quindi, focolai batterici anche nei periodi di assenza di febbre e di altra sintomatologia, non è sempre facile e la valutazione si basa, normalmente sull’aspetto della superficie delle tonsille (quando sono grosse ma sane la loro superficie è liscia e uniformemente rosea mentre quando sono anche infette assumono un aspetto meno omogeneo, più bitorzoluto, spesso con presenza di essudato giallastro), su altri segni clinici e sul risultato delle analisi di laboratorio.
Per quanto riguarda queste ultime, un TAS elevato anche dopo alcune settimane da una tonsillite batterica, non dice altro se non che il bambino ha sofferto di tonsillite da streptococco e che ha prodotto anticorpi specifici contro lo streptococco in questione.
Il TAS (titolo antistreptolisinico) non è altro che il risultato di una normalissima reazione anticorpale messa in atto dal sistema immunitario.
Gli anticorpi antistreptolisine batteriche si formano velocemente dopo una infezione da streptococco e tardano a scomparire, potendo durare anche settimane se non mesi. Quindi, riscontrare, come unica analisi alterata, un TAS elevato, se vi è storia relativamente recente di tonsillite batterica, non vuol dire molto.
Più significativa è la PCR o proteina C reattiva, che è un indice precocissimo e sensibilissimo di proliferazione batterica in atto e aumenta dopo poche ore dall’inizio della proliferazione batterica così come diminuisce altrettanto rapidamente quando i batteri smettono di replicarsi e il soggetto è in via di guarigione.
Solo una PCR elevata, quindi, giustifica la terapia antibiotica, anche in assenza di sintomatologia importante, mentre un TAS elevato, come unico indice di flogosi, senza nemmeno un emocromo alterato e con VES normale (velocità di eritrosedimentazione), non ha un grosso significato clinico.
Dopo le analisi di gennaio scorso, quindi, visto che la PCR era elevata, la terapia antibiotica era obbligatoria e, in fase acuta, l’augmentin molto indicato.
Alla fine dei soliti 10 gg di terapia si poneva quindi il problema di cosa fare per evitare che il bimbo avesse nuove ricadute di infezioni streptococciche, visto che un bambino che si ammala spesso o quantomeno in modo ricorrente e con recidive, di infezioni da streptococco, qualora fosse predisposto, ma solo in questo caso, rischia la malattia reumatica.
Per evitare e prevenire, soprattutto nei mesi invernali più a rischio, nuove infezioni da streptococco, non vi è altro da fare che una lunga terapia antibiotica oppure l’allontanamento del bambino da ogni probabile fonte di contagio, cosa improponibile.
La terapia antibiotica si può attuare in due modi, con iniezioni periodiche (ogni 15-20 gg) di diaminocillina ritardo, penicillina che, una volta iniettata, dura dai 15 ai 20 gg nell’organismo, oppure con un’antibioticoterapia per bocca, sempre con antibiotici "ritardo", che hanno, cioè, una emivita molto lunga e restano attivi per giorni senza doverli così assumere ogni giorno e più volte al giorno.
In questo caso si usano, di solito, i macrolidi come l’azitromicina, egualmente efficaci, anche se non proprio come la diaminocillina….
Questo antibiotico si somministra, di solito, una volta al giorno per tre giorni consecutivi e si ripete il ciclo ogni 15-20 gg. La scelta dell’una o dell’altra terapia dipende dalla valutazione che il pediatra curante, oltre che l’otorino, faranno, del rischio che corre il tuo bambio in particolare di contrarre la malattia reumatica.
Se nella storia del bimbo vi fossero famigliari che hanno sofferto di malattia reumatica e se le analisi relative al reumatismo fossero positive, bisognerebbe scegliere la diaminocillina; se, invece l’unico valore alterato, oltre al TAS che, come ho detto, da solo non ha un gran valore, è la pcr e si può escludere la presenza di proliferazione batterica nei periodi intercritici, cioè quando il bambino sta apparentemente bene, facendo un tampone faringeo, ma soprattutto ripetendo emocromo e pcr anche lontano da un episodio infettivo e febrile, penso che la terapia antibiotica per bocca sia più che sufficiente. Per quello che può valere, però, la mia esperienza mi fa preferire la diaminocillina, purché la terapia non si prolunghi oltre i 3-4 mesi e le somministrazioni, quindi, non siano più di quattro (effetti collaterali di qualsiasi terapia antibotica prolungata). 
Quanto alla decisione se togliere o meno le tonsille, essa viene rimandata all’otorino che dovrebbe sempre ponderare il problema molto bene prima di decidere l’intervento.
Un caro saluto,
Daniela
  

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