Gentilissima dottoressa,
la disturbo per descriverle un problema che mi assilla da mesi. La mia bambina a 5 mesi e mezzo ha cominciato a non mangiare e ad avere decimi di febbre e forti raffreddori. Il pediatra l’ha curata con aerosol e Clenil. Dopo 20 giorni circa ha avuto la febbre altissima e al pronto soccorso le hanno riscontrato una violenta infezione alle vie urinarie. Il test eseguito con uno stick ha prodotto i seguenti dati: Leucociti 3+ Nitriti + Proteine 3+ Sangue 3+
Una urinocultura positiva per 1.000.000 di e.coli.
L’hanno trattata con Augmentin 2.5 ml 2 volte al giorno e dimessa dopo una settimana, consigliandomi una cistoscintigrafia dopo un mese. Il pediatra mi ha consigliato di aspettare un secondo fenomeno e intanto farle un’ecografia alle vescica e ai reni e ripetere l’esame delle urine e l’urinocultura ogni 20 gg. La radiografia è risultata negativa e la prima urinocultura anche.
A fine gennaio (la bimba ha ripreso intanto a mangiare tranquillamente) ha avuto dei decimi di febbre e ho ripetuto l’esame delle urine e l’urinocultura. L’esame delle urine è risultato negativo mentre l’urinocultura positiva per 200.000 e.coli. L’ho ripetuta in un altro laboratorio e il risultato non è cambiato: esame urine negativo (nitriti, emoglobina assenti, leucociti 3-4 pcm) mentre l’urinocultura positiva per 100.000 e.coli. Il primo esame è stato fatto a casa e poi portato in laboratorio mentre il secondo è stato eseguito direttamente presso il laboratori. Ho sottoposto la bambina ad una visita dall’urologo il quale mi ha consigliato di sottoporla ad una cistografia. Mi chiedo com’è possibile che l’esame delle urine è sempre negativo mentre l’urinocultura no?
La mia bambina è nata il 4/5/2007, pesa circa
La prego mi dica cosa fare.
Grazie mille
L’esame urine si considera positivo, cioè nettamente suggestivo di infezione delle vie urinarie, quando, appunto, i parametri come quelli che mi hai riportato, sono alterati. Essi dipendono in parte dalla reazione infiammatoria della vescica in presenza di batteri (leucociti, emazie), in parte, come i nitriti, sono un indice indiretto di proliferazione batterica perché sono i prodotti del loro metabolismo, in un certo senso le scorie che lasciano quando sono vitali e si riproducono. Ad un esame urine francamente alterato, quindi, corrisponde sempre una urinocultura fortemente positiva, come quella che ha dato esito a 1.000.000 di colonie di E. Coli. Altra cosa è, invece, riscontrare 100.000 colonie o poco più: in questo caso è d’obbligo ripetere l’analisi facendo estrema attenzione alle modalità di raccolta perché un inquinamento è sempre da tenere presente, sia al momento del prelievo (suppongo con sacchetto) che in laboratorio, il quale dovrebbe impegnarsi a mettere subito in coltura il campione senza lasciarlo sul banco di consegna, come succede spesso, fino a quando non ha raggiunto un numero sufficiente di campioni per fare prima e seminarli tutti assieme invece che alla spicciolata.
Detto ciò, di solito dopo tre episodi consecutivi di IVU l’urologo consiglia sempre, oltre che l’ecografia, eventualmente anche la scintigrafia, l’ureterografia endovenosa e la cistoureterografia minzionale per valutare un eventuale reflusso vescico-ureterale o altra malformazione che faciliti il ristagno delle urine in vescica con conseguente pericolo di moltiplicazione batterica con germi di solito prevenienti dalle feci che nelle femmine facilmente riescono a risalire il breve canale uretrale.
A questo proposito, approfitto per raccomandare a tutte le mamme di pulire le proprie bimbe femmine con gesti che dalla parte anteriore della vagina siano diretti verso la parte posteriore, cioè verso l’orifizio anale e non viceversa come vedo spesso fare e come, forse, viene più istintivo fare. L’interno della vagina delle bimbe è sempre difficile da pulire a fondo ed essendo una parte calda e umida ricoperta da mucose sottili e delicate, il ristagno di germi è inevitabile e le infezioni, sia locali ma più facilmente vescicali, molto più frequenti che nei maschi. Il ristagno delle feci nel pannolino è comunque un grosso fattore predisponente le IVU. Quando una terapia antibiotica è stata condotta correttamente sia con la scelta di un antibiotico idoneo in base all’antibiogramma, sia con una corretta posologia, sia con una idonea durata della terapia, molte scuole di pensiero continuano a controllare il problema solo con esami delle urine semplici, senza concomitante urinocultura che procura spesso, come nel tuo caso, dubbi sul riaffacciarsi o meno di una nuova infezione, approfondendo le indagini solo in caso di esame urine alterato. Altri, invece, tendono a prescrivere urinoculture con maggiore facilità e frequenza. Io credo però che se un bambino sta bene, non ha febbre né febbricola, non è pallido, è vivace e si alimenta con appetito dopo una corretta terapia antibiotica, possa bastare l’esame delle urine, purché attuato nel modo più corretto possibile: pur sapendo, infatti, che alcune infezioni delle vie urinarie possono decorrere in modo asintomatico, in linea di massima, quando presenti, non tardano a dare segno di sè. Solo allora, secondo me, diventa legittimo approfondire le indagini. Questo modo di procedere presuppone però un’attenta, stretta, regolare e obiettiva osservazione di tutti i comportamenti e i sintomi della piccola. Quindi, a esame urine negativo e urinocultura con presenza di un numero limitato di colonie batteriche (100.000 è il numero discriminante tra probabile inquinamento e infezione vera e propria), il dubbio è legittimo e il diverso modo di procedere dei medici ne è la conseguenza.
Per rispondere, quindi, alla tua domanda su come mai l’esame urine viene negativo con batteri nell’urinocultura, due sono le ipotesi: o non vi è vera infezione ma solo inquinamento, o il numero relativamente limitato di colonie batteriche non è in grado di produrre quello stato infiammatorio della mucosa vescicale responsabile della presenza di leucociti e di emazie nel sedimento del campione. Ma quando capitano risultati del genere a causa di una vera infezione, senza terapia i sintomi non tardano a manifestarsi, se si sanno riconoscere. Prendendo il problema dall’inizio: fatta diagnosi di infezione delle vie urinarie si inizia terapia antibiotica (per bocca se infezione lieve, per via intramuscolare se infezione grave con febbre molto alta e batteriemia); ogni tre giorni, in corso di terapia antibiotica, si deve ripetere l’urinocultura per valutare l’efficacia dell’antibiotico. Finita la terapia, dopo 7, meglio 10 gg dalla sospensione, si ripetono esame urine e urinocultura avendo cura di prelevare il campione di urina nel modo più sterile possibile con sacchetto sterile, dopo accurata pulizia della cute locale e delle mani di chi manipola il sacchetto; il sacchetto va rimosso massimo ogni tre quarti d’ora, se nel frattempo il bimbo non ha urinato, e se ne applica un altro sterile. Appena riempito va immediatamente portato in laboratorio e se si prevede che il lasso di tempo tra la minzione e l’arrivo in laboratorio sia dell’ordine di 20 minuti o più, va subito conservato a 4 gradi in frigo o in busta termica; in laboratorio va seminato immediatamente. Qualsiasi procedura diversa da questa non garantisce un risultato veritiero dell’analisi. In una femmina di meno di tre anni, 100.000 colonie è considerato un numero limite tra il dubbio di inquinamento e una reale infezione in via di sviluppo. Non so se sono stata in grado di chiarirti i tuoi dubbi o se, al contrario, te li ho accentuati, ma la gestione dell’infezione delle vie urinarie nei bambini, specie molto piccoli e non ancora continenti, è un vero e proprio rompicapo.
Un caro saluto,
Daniela