I vari tipi di nistagmo 1


Gentile dottoressa,

ho due bimbi: il primo ha otto anni, è nato con cesareo d’urgenza, ipossia fetale in seguito (probabilmente) a questo, ha avuto un nistagmo molto forte che si è molto attenuato all’età di un anno. Il bambino ha avuto anche un ritardo del linguggio e della socializzazione, la diagnosi finale è stata disturbo dello spettro autistico ma anche questo è molto migliorato, mio figlio è intelligente, sveglio, dolce, ecc.

Ho un altro bimbo, ha tre mesi, lui è nato con cesareo programmato, la dpp era il 19/09, cesareo programmato per il 10, ma l’1 ho iniziato ad avere delle contrazioni non molto forti ma regolari e il 2 hanno deciso di anticipare il cesareo. Apgar buonissimo: 9 e poi 10.

Ora, il fatto è che mi pare che anche lui abbia il nistagmo. Il nostro pediatra dice che fino a sei mesi non si vede nulla, ma io non credo. Lui muove tanto gli occhi e li storce parecchio, però mi pare veda molto di più del mio primo bimbo: quando mi fermo davanti all’albero di natale lui allunga la mano e lo tocca, guarda già la palestrina e segue la giostrina che gira: cosa, quest’ultima, che il mio primo non ha mai fatto.

Vorrei solo sapere: può essere che muova gli occhi solo per guardarsi intorno? Lo so che è difficile rispodnere senza vedere il bambino… E poi mi domando: se avesse il nistagmo, ciò mi spiazzerebbe un po’ anche per il mio primo, perché almeno questa parte dei suoi problemi non potrei più imputarli al parto.

Grazie.

 


L’inquadramento diagnostico della vera natura di un nistagmo è un problema complesso anche per un oculista, figuriamoci per un pediatra! La prima distinzione da fare sarebbe di capire se si tratta di un nistagmo di origine neurologica, cioè dovuto a problemi neurologici anche extra oculari come possono essere, per esempio, gli esiti di una sofferenza perinatale post asfittica o anomalie congenite del sistema nervoso centrale, oppure dovuto ad anomalie oculari, ereditarie, congenite o acquisite, che compromettono l’acuità visiva rendendo difficile e a volte impossibile la fissazione dello sguardo sull’oggetto. O, infine, se si tratta esclusivamente di un problema motorio dei muscoli che assicurano la motilità dei bulbi oculari e, in quest’ultimo caso, il più fortunato, non ci sarebbe da aspettarsi nessuna compromissione dello sviluppo della visione del bambino. Il nistagmo, inoltre, può essere pendolare, cioè con movimenti oculari sia in orizzontale, sia in verticale che in tutte le direzioni, cioè in senso circolare, con la stessa velocità, oppure saccadico, cioè con movimenti di velocità diversa a secondo della direzione dei bulbi oculari e, in questo caso, si parla di nistagmo destro quando la velocità maggiore si ha nei movimenti verso destra dei bulbi oculari e viceversa.

A volte il nistagmo migliora fin quasi a scomparire quando la testa è inclinata verso un lato permettendo così agli occhi di fissare l’oggetto in una posizione particolare dei bulbi oculari chiamata null point o punto di nistagmo nullo.

Molte forme di nistagmo, nei bambini, possono essere ereditarie, sia perché direttamente ereditate dai genitori, sia perché il bambino eredita una certa anomalia oculare che ne è responsabile. Mi riferisco, per esempio, al coloboma del nervo ottico o della retina, alla cataratta o al glaucoma congeniti, al retinoblastoma o ad esiti cicatriziali di una retinopatia (come può avvenire nel prematuro sottoposto ad ossigenoterapia per immaturità polmonare), oppure aniridia, cioè assenza congenita dell’iride e altre anomalie più o meno rare. Quindi, quando un lattante presenta nistagmo, tutti i componenti della famiglia dovrebbero essere sottoposti a esame oftalmologico, compresi i fratelli.Gli esami da praticare sono essenzialmente l’esame dell’acutezza visiva (se gli esiti sono buoni si può senz’altro parlare di nistagmo congenito motorio con prognosi buona e probabile scomparsa verso i tre, quattro anni; se l’acuità visiva risulta alterata, si devono approfondire le indagini studiando retina e nervo ottico sia morfologicamente che funzionalmente). Nel bambino molto piccolo non è possibile valutare l’acuità visiva con i metodi tradizionali, ma si può valutare la risposta ottocinetica, cioè i movimenti oculari quando fissa un oggetto che si muove in verticale su e giù in direzione del suo campo visivo. Se, per seguire un oggetto che si muove in verticale nel suo campo visivo, il bambino presenta movimenti di nistagmo verticale che si sovrappongono ai movimenti orizzontali che il bambino ha solitamente, il bambino dovrebbe essere sottoposto ad ulteriori accertamenti come, per esempio, il test della reattività pupillare. Nel controllare le pupille bisogna valutarne la forma, la simmetria o asimmetria, cioè se sono di diametro uguale o meno e se sono posizionate al centro dell’iride o meno, la loro reazione alla luce, cioè se si restringono con velocità o meno, in egual misura o meno, in presenza di una luce forte, eventuali anomalie della loro forma, una eventuale risposta anomala al buio, cioè se si restringono invece di dilatarsi al buio (in questo caso è bene indagare sulla funzionalità della retina e del nervo ottico), così com’è importante la valutazione dell’iride (coloboma, prova della transilluminazione in caso di albinismo per la valutazione della ipoplasia della fovea). In seguito, è bene valutare la motilità oculare.

Se un bambino con nistagmo presenta anche strabismo, infatti, è facile che in esso coesista anche una ridotta acuità visiva, a meno ché lo strabismo stesso non sia un tentativo dei bulbi oculari di ricercare quel famoso null point dove i movimenti oscillatori oculari si annullano. Si deve, poi, passare all’esame del fondo dell’occhio, sia per valutare eventuali anomalie anatomiche visibili del nervo ottico, della macula e della rertina, sia per effettuare un esame elettrofisiologico completo del nervo ottico.

Si può ipotizzare un nistagmo congenito quando: il nistagmo è bilaterale, uguale in entrambe gli occhi, cioè coniugato, orizzontale, quando tende ad essere più evidente nei tentativi di fissare un oggetto ma migliora quando si obbliga lo sguardo alla convergenza, quando il bambino tende ad assumere una posizione anomala del capo e del collo per mantenere il famoso null point, quando la velocità del movimento dei bulbi oculari è più veloce nella direzione dello sguardo laterale, cioè quando gli occhi si muovono più velocemente a destra, se il bambino guarda un oggetto posto alla destra del suo campo visivo e per fare questo sposta i bulbi oculari verso destra e viceversa, cioè quando i movimenti dei bulbi oculari sono più veloci a sinistra se il bambino guarda un oggetto posto a sinistra del suo campo visivo. Quando vi è il sospetto di un nistagmo congenito, la visita oculistica è obbligatoria perché le forme più comuni di nistagmo congenito sono quelle sensoriali, cioè associate ad anomalie, anche lievi, della funzione visiva afferente, cioè di tutto quel complesso di funzioni che parte dall’oggetto e arriva fino alla sua rappresentazione a livello cerebrale. Bisogna poter escludere una cataratta congenita, una ipoplasia del nervo otico, varie forme di coloboma nele varie strutture che compongono l’occhio, varie anomalie retiniche o anche di alcune strutture cerebrali responsabili della visione, ecc.

Se la diminuzione della acuità visiva è presente sin dalla nascita, cioè se è congenita, il nistagmo può anche comparire verso il terzo mese di vita e la sua gravità sarà proporzionale alla diminuzione dell’acuità visiva stessa.

Vi sono, poi, altre forme di nistagmo nei bambini anche piccoli: per esempio il nistagmo periodico e quello latente, che si rende manifesto solo in occasione di tentativi di fissazione dell’oggetto. Il nistagmo latente si manifesta quando si benda o si oscura un occhio: in questo caso si presenta in entrambi gli occhi ma si vede soltanto nell’occhio rimasto scoperto, ovviamente e la fase rapida dei movimenti è diretta verso l’occhio rimasto scoperto.

Un’altra forma di nistagmo è il nistagmo acquisito, o spasmo nutans, che inizia a manifestarsi verso i 3-24 mesi ed è associato alla tendenza della testa a piegarsi da un lato e a torcicollo conseguente. Nella maggior parte dei casi si tratta di una forma benigna, con scomparsa spontanea verso i tre, quattro anni, ma, a volte, si può associare ad anomalie o tumori (sia benigni che maligni) del sistema nervoso centrale. Anche questa forma di nistagmo può essere famigliare o occasionale. Vi sono poi altre forme più rare e più gravi di nistagmo sulle quali non mi soffermo perché solitamente associate ad altre sindromi neurologiche o patologie specifiche che danno segni evidenti di sé tanto da non poter considerare il nistagmo il sintomo principale.C’è da dire che non tutti i nistagmi scompaiono dopo alcuni anni: alcuni permangono a lungo, se non a vita, senza per questo, però, essere responsabili di particolari e gravi riduzioni della visione o della qualità della vita dei soggetti che ne sono affetti. Le terapie esistono in moltissimi casi e vanno dalle lenti prismatiche alla chirurgia oltre a ginnastica oculare specifica. Ma una approfondita visita oculistica, ovviamente, è indispensabile e imprescindibile. Su questo argomento e sul coloboma, puoi leggere anche alcune altre mie risposte che ho avuto occasione di dare molti mesi fa su questo sito. Un caro saluto,

Daniela

 

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