Gocce di pipì dopo minzione 2


Gentile dottoressa,

ho letto per caso la sua risposta alla domanda di Francesca in merito alle gocce di pipì che scappano, le espongo perciò, il problema che ormai affligge la mia bambina nella speranza di una sua risposta che possa tranquillizzarci tutti.
Ginevra ha 4 anni, ha sempre fatto la pipì senza pannolino dall’età di 18 mesi fino a dicembre scorso quando ha cominciato a dirmi che, dopo 5-6 minuti aver fatto la pipì le uscivano “le gocce”.
Inizialmente abbiamo pensato, insieme al pediatra, che la causa fosse il ristagno della pipì nell’unione modesta delle piccole labbra ( sinechia) dove parte delle urine potessero ristagnare e poi uscire in un secondo momento.
Risolto, però, l’apertura della farfallina utilizzando delle pomate, il disturbo continua.
Preciso che la bambina è sempre riuscita a trattenere la pipì, anche di notte, senza mai bagnarsi; che le gocce escono solo dopo aver fatto pipì e non durante il giorno e che il getto della pipì al momento della minzione è continuo. 
Abbiamo ripetuto in questi tre mesi più volte l’urino coltura risultata sempre negativa; le ultime analisi del sangue sono state fatte a novembre ed erano buone.
Il 20 dicembre l’ecografia addominale rilevava solo la presenza di una modica quantità di liquido nel Douglas, ora scomparso al controllo fatto il 16 febbraio con una seconda ecografia.
Non credo che all’origine del disturbo ci possono essere motivi psicologici ( anche se abbiamo preso in considerazione l’ipotesi) perché Ginevra è una bambina gioiale, serena, felice di andare all’asilo che però tende ad imitare molto il fratellino di 6 anni.
Aggiungo che adesso dopo circa tre mesi la bimba comincia a dire che non è colpa sua se escono queste gocce.
Spero di essere stata chiara nell’esposizione del problema e confido in una sua cordiale risposta 
Virginia.


 

La minzione è una funzione fisiologica complessa che implica la coordinazione di nervi, muscoli, midollo spinale e cervello. A sua volta la vescica presenta due tipi di muscoli attivi al momento della minzione: il muscolo detrusore, posto a livello del collo vescicale, che solitamente è contratto per trattenere l’urina ma che si rilassa al momento in cui il soggetto decide di urinare e lo sfintere vescicale che è formato da un gruppo di muscoli situati sempre a livello del collo vescicale, sotto il detrusore. Anch’esso sempre in contrazione come suo stato di base in azione sinergica con il detrusore, si rilassa in seguito al rilassamento di quest’ultimo all’atto della minzione. Anche i muscoli del perineo, esterni alla vescica, contribuiscono alla contrazione dei muscoli vescicali e ad impedire l’incontinenza. Prima dell’acquisizione della continenza urinaria, nel bambino i meccanismi che portano all’atto della minzione sono gli stessi, solo che si mettono in moto come atto riflesso e non comandato dalla volontà quando la vescica è sufficientemente distesa da inviare loro dei segnali di rilassamento. L’urina fuoriesce dalla vescica percorrendo il canale uretrale che, a volte, può presentare piccole malformazioni, valvole posteriori di forma anomala o quant’altro..
Il processo di acquisizione della continenza degli sfinteri, cioè il passaggio che trasforma l’atto della minzione – così come l’atto della defecazione – da atto riflesso indipendente dalla volontà ad atto volontario fortemente influenzato dalla volontà è graduale e procede per fasi caratterizzate da progressi e fasi caratterizzate da almeno apparenti regressi con ritorno a forme di incontinenza anche solo parziale, per esempio solo diurna o solo notturna.
Questi ritorni transitori all’incontinenza possono dipendere da vari fattori. Il più comune può essere una infezione alle vie urinarie: l’infiammazione della mucosa vescicale e dei muscoli del collo vescicale conseguente alla presenza di batteri può alterare la loro funzione, rendere i muscoli detrusore e sfintere più sensibili agli stimoli provenienti dalla presenza dell’urina in vescica provocando minzioni più frequenti . Dai 4 anni in su, poi e fin verso i 6 anni, il fattore ansia può essere una delle cause di una incontinenza “di ritorno” come a volte viene chiamata (problemi psicologici, ambientali, familiari, scolastici, ecc.)
Ma è anche possibile che vi siano fattori genetici alla base di una prolungata incontinenza o anche di un processo di acquisizione della continenza urinaria un po lento e difficoltoso a dispetto di un apparente precoce inizio del controllo sfinterico, come sembra essere il caso della tua bimba.
Ricordo che nelle femmine è molto più frequente l’incontinenza diurna mentre nei maschi prevale quella notturna.
Infine vi possono essere dei motivi fisici o anatomici alla base di una incontinenza parziale: problemi di blocco a livello dell’uretra, uno sfintere vescicale che si contrae prima che la vescica si sia completamente svuotata per poi rilassarsi poco dopo dando luogo al gocciolamento di fine minzione che può avvenire subito dopo la minzione, quando il bambino è ancora seduto sul wc, oppure qualche attimo più tardi.
Anche l’abitudine di trattenere troppo l’urina andando in bagno troppo raramente (vergogna di esprimere il proprio bisogno quando si è in classe, rifiuto di sospendere il gioco o l’attività che si stava facendo per andare in bagno, ecc.) può essere causa di alterata funzione dei muscoli vescicali.
Altra causa può essere la stipsi cronica o abituale o anche la sindrome della vescica iperattiva che trasmette il bisogno di urinare anche quando la vescica non è completamente piena e che può comportare una certa incoordinazione tra rilassamento e contrazione dei muscoli vescicali con conseguente minzione incompleta.
Dal punto di vista alimentare, cibi contenenti eccitanti come la caffeina, cioè tè, coca cola, cioccolato, cibi potenzialmente allergizzanti o piccanti o contenenti alcuni coloranti possono concentrare le loro sostanze irritanti nelle urine e provocare disfunzioni funzionali. Non bisogna dimenticare che anche una infezione vulvovaginale sia batterica che micotica – per esempio candida, anche se è piuttosto rara nelle bambine – può essere causa di transitoria incontinenza di minime quantità di urina.
Superato il quinto anno di età, anno dopo anno, i casi di incontinenza, primaria o secondaria che sia, diurna o notturna, si riducono sempre di più. Quando una incontinenza anche solo parziale torna a manifestarsi attorno ai 4-5 anni, di solito dura dai sei ai dodici mesi per poi ridursi gradualmente da sola.
I rimedi dipendono, ovviamente, dalla causa che ha generato l’incontinenza. In linea generale, però, può essere utile insegnare alla bimba una buona ginnastica vescicale. Si comincia col mandare in bagno la piccola regolarmente al massimo ogni tre ore ma anche più spesso, ovviamente nelle ore diurne, anche se non avverte nessuno stimolo ad urinare. Ci si accerta che la posizione sul wc o sul vasino sia confortevole e che la bimba sia rilassata e appena inizia il getto, dopo pochi secondi, le si chiede di interromperlo volontariamente trattenendo le urine per alcuni secondi. Poi le si chiede di rilassarsi di nuovo per svuotare la vescica completamente dal residuo di urina e quando il getto è finito, le si chiede per l’ultima volta di contrarre i muscoli del perineo per alcuni secondi per poi rilassarli definitivamente. Si tratta della stessa ginnastica che si consiglia alle puerpere che presentano incontinenza dopo il parto. Non è facile da attuare e da fare accettare ad una bimba piccola, ma può essere utile. 
In ultima istanza, non resterebbe altro da fare che una ecografia vescicale o una cistografia minzionale per valutare la presenza di anomalie valvolari a livello uretrale o di qualsiasi altro ostacolo che formi una sacca di urina residua a livello vescicale.
Ricordo, infine, che l’acquisizione molto precoce della continenza urinaria, cioè imparare ad urinare non più spontaneamente nel pannolino ma a comando nel vasino in una età inferiore ai due anni, due anni e mezzo, non è sempre un progresso vantaggioso in quanto potrebbe essere una acquisizione che il bambino impara per condizionamento se viene messo sul vasino a orario e viene pressato per fare pipì proprio lì anziché nel pannolino e non un atto volontario vero e proprio acquisito da una reale presa di coscienza delle sue possibilità di comandare gli sfinteri. Quando la continenza urinaria viene acquisita per condizionamento e non in seguito a maturazione psicologica e funzionale naturale, l’incontinenza di ritorno e più frequente e può manifestarsi proprio nell’età in cui, di solito, la maggior parte dei bambini è ormai continente. Non bisogna mai anticipare i tempi fisiologici di un bambino con l’educazione anche se essa viene condotta con i modi più persuasivi e delicati.

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