Frequenti tonsilliti: è giusto sottoporre a terapia di diaminocillina?

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Salve,

ho un bambino di 9 anni che si ammala frequentemente di mal di gola con febbre e placche. Negli ultimi due anni ha avuto complessivamente 9 episodi. Abbiamo fatto le analisi del sangue da cui è emersa una tas elevata nei periodi di infezione acuta, la pcr oltre i limiti e l’ultima volta l’analisi streptozine positiva con valori oltre la norma. I tamponi faringei fatti sia durante le fasi acute sia quando stava bene, anche se fatti presso laboratori diversi, hanno sempre dato esito negativo da infezione da streptococco. Abbiamo già consultato almento 4 otorini, i quali inizialmente ci hanno consigliato di dare l’augmentin per un periodo maggiore, fino a 9 giorni, e poi l’ultimo consultato, ci ha detto di verificare se tra gli episodi risultasse una forma lieve febbrile. Abbiamo provato a misurare la febbre tra un episodio e l’altro e i valori erano normali. Le tonsille, inoltre, ad un esame visivo risultano perfettamente normali.

Prima delle vacanze pasquali il bambino ha avuto l’ennesimo episodio di tonsillite con placche e febbre curato con augmentin per otto giorni. Dopo 10 giorni dalla fine dell’antibiotico si è ammalato nuovamente con gli stessi sintomi. L’otorino ci ha consigliato di iniettargli per tre mesi la diamocillina 600 e se a settembre/ottobre dovessero tornargli le tonsilliti ci ha detto che l’unica strada è togliere le tonsille. Volevo farle due domande. E’ possibile che abbia una infezione permanente da streptococco che si riacutizza periodicamente avendo il tampone negativo e la pcr negativa nei periodi di normalità? Se non è normale, da cosa potrebbero dipendere le tonsilliti? E’ giusto sottoporlo a terapia da diamocillina 600?

Grazie per le risposte.

 

Carla


 

Cara Carla,

il problema del tuo bambino è comune a tanti altri ragazzi e decidere cosa fare per evitare il ripetersi delle tonsilliti non è sempre facile. L’atteggiamento, secondo me, più equilibrato è quello di curare un episodio di tonsillite acuta febbrile nel modo più corretto possibile, cioè, il primo giorno di febbre, mal di gola e tonsille con pus o molto infiammate sarebbe l’ideale eseguire due tamponi: uno rapido per sapere subito se il batterio colpevole è lo streptococco (il metodo rapido ambulatoriale non testa altro che lo streptococco) e uno tradizionale per tutti gli altri germi patogeni qualora il test rapido desse esito negativo. In caso di positività per streptococco e, ripeto, se il bambino ha febbre mal di gola e tutti i sintomi riferibili a tonsillite acuta, non c’è dubbio, si inizia la terapia antibiotica con amoxicillina (magari unita all’acido clavulanico e spiego dopo perché) per un congruo periodo di tempo e basta. Inutile, in questo caso, praticare pcr, ves e tas tanto è ovvio che saranno alterati. Se, invece, nonostante febbre e mal di gola, prima dell’inizio della terapia antibiotica, il test rapido desse esito negativo per streptococco, lo stesso giorno o al massimo il giorno dopo, si fa un tampone per germi patogeni in laboratorio (sempre prima di iniziare l’antibiotico perché già in seconda giornata di somministrazione le colonie batteriche non si sviluppano più e il tampone risulta negativo).

A questo punto, chiedendo al laboratorio la cortesia di dare la risposta appena si sviluppano eventuali colonie di altri germi patogeni e senza aspettare tutti i giorni necessari per l’antibiogramma, si inizia una terapia antibiotica solo quando si sa che germe si deve andare a colpire: puo’ essere uno stafilococco, un meningococco (non c’è solo la meningite da meningococco), uno pneumococco, un emofilo, una klebsiella e tanti altri… Oppure puo’ essere una semplice faringite virale che non necessita di antibiotici. Il pediatra sa orientarsi anche senza antibiogramma su quale antibiotico scegliere in base al batterio sviluppato e, al massimo, al momento dell’arrivo dell’antibiogramma, qualora quello scelto non risultasse quello ottimale, è sempre possibile aggiustare il tiro ma non è quasi mai necessario. Una volta ultimata la terapia (minimo 7 gg ma dipende dal germe e dall’antibiotico prescritto) si ricontrolla la gola del bimbo solo clinicamente e lo si visita: se sta bene e le tonsille sono perfettamente nella norma, il problema è risolto (quando qualcosa non va ad una visita accurata non sfugge). Dopo un mesetto o anche un po’ di più (mi sembra di capire che il bambino si ammala in media ogni due o tre mesi, forse con maggior frequenza in inverno ma in media 9 tonsilliti in due anni vuol dire una ogni tre mesi circa), in pieno benessere, per scrupolo, si praticano le solite analisi per valutare due cose: se si porta dietro una infezione sub-clinica anche in assenza di sintomi (ves, pcr, emocromo alterati) o se ha segni di malattia reumatica (ra test, immunoelettroforesi, protidogramma, ecc.). Queste analisi sono, ovviamente, molto più importanti se la tonsillite pregressa fosse risultata da streptococco, visto che è uno dei pochi batteri che, assieme allo stafilococco, tendono a recidivare o a persistere in faringe. Se le analisi praticate lontano da una tonsillite acuta risultano normali non si fa assolutamente niente o al massimo si consulta un otorino per escludere definitivamente focolai sub-clinici altrove, cioè sinusiti, otite media catarrale, ecc. (ma questo tu lo ha già fatto e strafatto) e un dentista per escludere che vi possano essere carie anche interstiziali che sono serbatoi di germi e spesso anche di streptococchi (in tal caso si curano, ovviamente).

Se tutti i controlli sono negativi (non ho parlato volutamente di tampone faringeo e tonsillare nei periodi di benessere perché lo streptococco va e viene sulle tonsille ma se non da sintomi non si cura, non ne vale la pena) mettiti l’animo in pace: il mio parere è quello di trattare solo l’episodio acuto di tonsillite senza tormentare il bambino con lunghi cicli antibiotici preventivi delle ricadute come la diaminocillina intramuscolo o l’amoxicillina, magari a basso dosaggio, per bocca: non ci sono evidenze cliniche che questo porti dei vantaggi, invece degli svantaggi sì, e molti: dismicrobismo intestinale, facilità allo sviluppo di germi resistenti, candidosi del cavo orale e dell’intestino, ecc. Cosa diversa sarebbe, però, se le analisi praticate in periodo intercritico, cioè di benessere, fossero alterate e suggestive di infezione cronica cioè ves, pcr, globuli bianchi aumentati e altre alterazioni di tipo reumatico: in tal caso la terapia preventiva, oltre che curativa, con diaminocillina, si impone per almeno 4 cicli consecutivi, cioè per almeno tre mesi, con lo scopo di debellare l’infezione per la quale non è bastata la terapia iniziale e di prevenire le recidive, particolarmente rischiose in caso di malattia reumatica, soprattutto se vi è famigliarità per malattia reumatica nei genitori o in altri fratelli e nel periodo invernale.

Detto ciò, faccio alcune precisazioni: il tampone faringeo va eseguito bene, insistendo sulle tonsille anche se è fastidioso: se un piccolo focolaio fosse rimasto attivo in profondità e non in superficie una semplice lieve e fugace toccatura potrebbe non evidenziarlo; il 15% circa di bambini che hano sofferto di tonsillite streptococcica tendono ad albergare lo streptococco in gola anche dopo una corretta terapia per tutta una serie di motivi che riguardano l’equilibrio tra i vari germi che compongono la flora batterica del cavo orale, equilibrio che viene inevitabilmente alterato dalla terapia antibiotica e l’interferenza che questi altri germi possono avere sull’antibiotico stesso, cioè possono distruggerlo o inattivarlo perché produttori di betalattamasi che sono delle sostanze che, appunto, inattivano vari antibiotici come la penicillina e l’amoxicillina. Pertanto, un suggerimento è anche quello di scegliere un’amoxicillina unita e potenziata dall’acido clavulanico, cioè clavulin o augmentin, perché l’acido clavulanico contrasta le betalattamasi e riduce le possibili resistenze batteriche.

Per rispondere alla tua domanda: normalmente no, se le analisi intercritiche sono normali è difficile pensare alla presenza di una infezione, anche sub-clinica, ma se fosse rimasto un piccolo focolaio batterico localizzato in profondità anche su una sola tonsilla, tanto piccolo e tanto localizzato da non alterare le analisi del sangue perché l’infezione non sta andando in circolo e non si sta diffondendo, allora, in questo caso, le analisi negative non vorrebbero dire un granché, ma una prolungata terapia antibiotica con diaminocillina non sempre è la soluzione a questo problema comunque, proprio per le ragioni elencate prima di possibile inattivazione dell’antibiotico da parte di altri germi presenti sulle tonsille. Le scuole di pensiero rimangono comunque molteplici e anch’io, fino ad una decina di anni fa, tendevo a prescrivere molta diaminocillina in questi casi, ma i risultati non erano così eclatanti in percentuale e attualmente ho fatto un po’ marcia indietro. Però, come al solito, non potendo visitare il piccolo, non mi sento di consigliarti un modo di procedere piuttosto che un altro. Dovrebbe solo passare il concetto di prudenza nell’uso degli antibiotici e di valutazione attenta del problema solo caso per caso senza affidarsi troppo ai protocolli terapeutici. Però, visto che in questo momento il bambino sta bene e le analisi sono risultate negative, io aspetterei la prossima tonsillite per prendere decisioni, facendo, naturalmente, mille scongiuri ma cercando di essere comunque ottimista visto che l’inverno è ormai finito.

Un caro saluto,

Daniela

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