Febbre di origine sconosciuta: molteplici le cause

È controllata da due pediatri in gamba che stimo moltissimo (uno è parente) che però ancora si fanno domande e nel frattempo la piccolina non ce la fa più, anche se nei rari momenti senza febbre sorride, mangia (ho iniziato lo svezzamento a 6 mesi),ma non fa tutto ciò che una bimba in salute dovrebbe fare perchè poverina è quasi sempre nel passeggino o nella culla perchè ammalata (neurologicamente però risponde bene).

La piccola Sara La ringrazia anticipatamente e La saluta.

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È decisamente compesso orientarsi sul problema della piccola Sara con così pochi dati forniti, non sapendo nulla della piccola se non il fatto che presenti febbre serale – tra l’altro non si sa se remittente o intermittente – senza sapere se è associata o meno a brividi, a dolori, ad altro tipo di sintomatologia e via discorrendo.

L’argomento delle febbri di origine sconosciuta o comunque da determinare è vastissimo e io non posso che rispondere elencando alcune linee di orientamento che permettono di tracciare un percorso verso una ipotetica diagnosi.

Lo faccio altresì interrogandomi sulla opportunità di questi suggerimenti vista la presenza accanto alla piccola di due valide figure professionali che avranno senz’altro gà compiuto questo tipo di percorso diagnostico.

Ad ogni buon conto, una febbre che dura da settimane, non accompagnata da  alcun altro sintomo che orienti verso una diagnosi piuttosto che un’altra dovrebbe imporre un tipo di iter diagnostico così riassunto: prima di tutto va osservato se si tratta di una febbre intermittente, che scompare, cioè, per alcune ore o giorni per poi ricomparire, oppure di una febbre remittente, che si abbassa e si rialza durante il giorno senza mai scomparire del tutto; mi pare che si tratti in questo caso di febbre intermittente; poi bisognerebbe sapere se compare con brivido e scompare con sudorazione oppure no, qual è la frequenza cardiaca della piccola sia quando ha febbre che quando non ce l’ha e qual è il suo stato generale (si lamenta, è vivace, ha appetito ecc.) in modo più dettagliato di com’è stato descritto.

Bisognerebbe poi sapere se in questo periodo si sono presentati esantemi o rash cutanei oltre alla dermatite inquadrata come atopica e se la dermatite stessa, nei momenti di febbre, si accentua o scompare; bisogna sapere se la febbre si associa o meno a problemi gastrointestinali come diarrea o dolori non meglio chiariti, a lesioni mucose come afte in bocca o su altre mucose (ano) e ad eventuali problemi oculari (arrossamenti, lacrimazione, ecc); è utile sapere se la bimba è stata in luoghi dove può avere contratto punture di zecca o altre parassitosi, se assume alcuni medicinali che possono dare, come sintomo collaterale, dei rialzi febbrili, se è stata o è a contatto con animali, domestici o selvatici che siano, se vi è una storia famigliare di febbre non meglio diagnosticata (disautonomia famigliare, diabete insipido e così via).

In secondo luogo è, ovviamente, necessario visitare la piccola per capire se la sua crescita è stata sempre regolare, se si presenta pallida, sudata, se ha epato o splenomegalia o entrambe, se si presenta disidratata, se si palpano dei linfonodi superficiali particolarmente ingrossati; bisogna, come già accennato, ricercare la presenza di macchie cutanee o esantemi, di lesioni mucose, di sintomi particolari agli occhi; bisogna valutare le masse muscolari, se sono ben rappresentate o flaccide, toniche o doloranti; è bene valutare se vi sono distretti ossei doloranti o articolazioni che presentano segni di infiammazione, gonfiore o riduzione della loro mobilità; bisogna controllare tonsille e tutto quanto è possibile con una semplice visita prima di prescrivere indagini strumentali e, per ultimo, bisogna fare un attento esame neurologico.

Tutte le informazioni che possono emergere dalla visita accurata potrebbero poi suggerire approfondimenti diagnostici ed esami di laboratorio.

Per quanto riguarda esami del sangue da prescrivere in prima battuta vi sono: emocromo con formula e tipizzazione dei leucociti oltre alla conta delle piastrine, VES, PCR, azotemia, glicemia, creatininemia, proteinemia e protidogramma, transaminasi, LDH, CPK, gamma-GT, ricerca anticorpi antinucleo, dosaggio delle frazioni C3 e C4 del complemento, esame urine e urinocultura, esame delle feci con ricerca del sangue occulto, emocultura (possibilmente nel momento del massimo rialzo febbrile), tamponi vari sia faringei che nasali, al limite intradermoreazione alla Mantoux.

E fin qui tutto può essere eseguito, se non a domicilio, quantomeno ambulatoriamente. A questo punto si può decidere di attendere tutte le risposte delle analisi prima di procedere oltre con le indagini, oppure procedere con altre indagini strumentali volte ad escludere la presenza di focolai infettivi distrettuali e non infezioni generalizzate.

In tal caso sarebbe opportuno eseguire rx torace, ecografia addominale e ecocardio, ecografia articolare per la valutazione di stati infiammatori o settici a livello articolare, una visita otorinolaringoiatrica per escludere focolai infetti come sinusiti, riservando per ultimi, cioè come esami di secondo livello, indagini come la ricerca del virus Ebstein Barr, la sierologia per Bartonella, la reazione di Widal Wright per la ricerca della brucellosi, la ricerca dei vari tipi di salmonellosi, la ricerca dell’alfa 1 antitripsina fecale se si pensa a una malattia ulcerosa intestinale, il dosaggio degli enzimi muscolari per la ricerca di miopatie, la ricerca di markers autoimmuni nel sospetto di lupus eritematoso sistemico, lo studio dell’artrite idiopatica giovanile e di tutte le altre forme di malattie reumatologiche o l’ipotesi di una infiammazione articolare post streptococcica e, in ultimo, questa volta, ovviamente, in regime di ricovero, un agoaspirato midollare e, se proprio necessario, anche la puntura lombare.

Per quanto riguarda l’inquadramento di una febbre di natura da determinare in un bambino molto piccolo, soprattutto se intermittente e senza troppa compromissione delle condizioni generali, bisogna tenere conto soprattutto delle forme infettive che si limitano a compromettere un solo organo, come possono essere le infezioni delle vie urinarie, i focolai broncopolmonari (rari senza altri sintomi oltre la febbre, però) le infezioni alle ossa e gli ascessi ossei, le endocarditi, le raccolte di pus peritonsillari o lungo tutto l’anello delle linfoghiandole laterocervicali o in altri distretti, l’ascesso addominale (appendicite, diverticolo di Meckel), al limite sospettare una infezione meningea (molto difficile senza sintomi) e la sinusite.

Pensando ad infezioni generalizzate e non sistemiche, vi è l’infezione da virus di Epstein Barr, le salmonellosi, la TBC anche non polmonare, la infezione da Bartonella, le varie epatiti virali.

Tra le sindromi infiammatorie non di origine infettiva vi è la malattia di Kawasaki (di solito correlata ad altri sintomi e con febbre mai così prolungata nel tempo), il morbo di Crohn, il Lupus eritematoso sistemico e l’artrite reumatoide giovanile.

Nei casi più gravi si deve pensare alla leucemia linfoide acuta e ai linfomi, nonché ai neuroblastomi.

Nel campo delle malattie ereditarie che possono dare una sintomatologia febbrile si deve, inoltre, pensare alla rara disautonomia famigliare e infine, anche l’assunzione di alcuni farmaci può provocare febbre: in modo particolare questi possono essere l’atropina, la cimetidina, la metoclopramide, i folati e altri farmaci molto più specifici come l’interferone e l’allopurinolo nonché alcuni farmaci antiepilettici, ma, a parte la metoclopramide e la cimetidina che sono spesso prescritti in caso di reflusso gastroesofageo ed alcuni antibiotici, soprattutto della famiglia delle penicilline, nonché alcuni farmaci antinfiammatori non steroidei che si possono prescrivere anche in caso di febbre nell’infanzia, tutti gli altri farmaci indicati o non si usano in pediatria o si usano solo in situazioni estremamente selezionate.

Per quanto riguarda l’ipotesi di una febbre di natura allergica: le febbri allergiche sono solitamente dovute a pollinosi stagionali, molto più spesso primaverili che invernali, però, soprattutto se associata a sintomi come rinite continua, starnuti, prurito, manifestazioni cutanee, non è da escludere che si tratti di febbre di natura allergica e gli allergeni andrebbero anche ricercati nell’ambiente domestico, compreso il pelo di animali domestici e negli allergeni di natura alimentare, nonché, a volte, soprattutto quando il riscaldamento dell’appartamento è a termoconvettori con getto di aria calda o vi è presenza di umidificatori, in talune infezioni che si annidano nei filtri degli apparecchi stessi, quando presenti.

L’argomento sollevato è quindi di estrema complessità e non si può pretendere una diagnosi immediata. Bisogna infine tener presente che come esito di una infezione virale, quale può essere anche una banale sindrome influenzale, può rimanere una temporanea, anche lunga sregolazione del centro cerebrale che controlla l’omeostasi della temperatura corporea con conseguenti rialzi febbrili non meglio diagnosticati della durata anche di alcuni mesi.

Spero di essere stata, oltre che troppo prolissa, anche sufficientemente esauriente: l’argomento è troppo complesso per poter essere liquidato in poche parole.

Cordiali saluti,

Daniela Sannicandro