Disidratazione e acidosi metabolica: come evitarle in caso di gastroenterite


Gent.ma dottoressa,

mio figlio di 3 anni e mezzo è stato ricoverato per disidratazione iponatriemica e acidosi metabolica.
Per otto giorni lo hanno tenuto in ospedale e all’uscita il medico mi ha detto: "non voglio spavantarla, ma suo figlio lo abbiamo salvato!", avevamo già chiamato il rianimatore.
Ora quelle parole continuano a risuonare in me e da allora non riesco più ad essere tranquilla.
Vorrei sapere da lei se una situazione clinica come questa può essere davvero rischiosa per la vita.
Mi sento in colpa per non aver saputo comprendere la gravità delle sue condizioni.

La ringrazio e la saluto cordialmente

Innanzitutto voglio scusarmi per il ritardo con il quale rispondo alla tua mail, ma per un disguido tecnico era finita in un gruppo di mail estranee agli argomenti del sito. Per quanto riguarda il tuo quesito: si, una situazione clinica come quella del tuo bimbo può essere anche molto grave e può mettere in pericolo la vita di un soggetto, bambino o adulto che sia. Il nostro benessere e il nostro equilibrio fisico si basano su delicatissimi e complessi aggiustamenti biochimici continuamente al lavoro per mantenere costante ed ottimale la concentrazione di tutti gli elementi chimici del nostro organismo e soprattutto il rapporto di concentrazione ottimale fra loro, aggiustando continuamente il tiro ad ogni variazione sia di origine interna al corpo, sia di origine esterna. Il sodio, in particolare, situato prevalentemente nel comparto extra cellulare, contribuisce con la sua funzione di attrarre liquidi, cioè acqua, la dove si trova, è importantissimo per il mantenimento della giusta quantità di acqua nel nostro organismo. Inoltre, sia il sodio che altri cationi come il potassio, il calcio, il magnesio, ecc. sono necessari alla trasmissione di tutti gli impulsi nervosi e dell’attività muscolare. Il sodio, il potassio, il cloro e i bicarbonati, inoltre, regolano l’equilibrio acido base del nostro organismo, necessario al corretto funzionamento di tutti gli organi e di tutte le funzioni fisiologiche.

Il sodio e i liquidi extra cellulari regolano la pressione sanguigna, ogni minima variazione della concentrazione di sodio altera la quantità di acqua presente nel nostro organismo. In seguito ad una diarrea acquosa improvvisa e di molto abbondante come è quella di origine virale, specialmente dovuta al rotavirus, in pochissimo tempo, con le frequenti scariche liquide, si perdono molti liquidi e assieme all’acqua sodio, potassio e bicarbonati. La diarrea non porta quindi con se una semplice perdita di acqua che potrebbe essere facilmente reintegrabile facendo bere acqua al bambino, ma anche un importante squilibrio elettrolitico con perdita acuta e veloce di sodio che a sua volta comporta anche una alterazione della concentrazione di altri soluti come potassio, calcio, cloro e bicarbonati. Se, poi, alla diarrea si associa il vomito, si perde altro cloro e soprattutto diventa difficile reidratare il bambino per via orale in quanto non trattiene i liquidi ingeriti.

La situazione quindi si complica ulteriormente e può diventare grave quando il bambino con le feci e il vomito arriva a perdere attorno all’8-10% del proprio peso, il che significa circa 800 gr se il piccolo pesa attorno ai 10 chili ma anche meno se il peso è inferiore. Ogni scarica di diarrea può far perdere anche attorno ai 200 gr di liquidi, pertanto è facile capire che potrebbero al limite bastare 4 scariche abbondanti e ravvicinate, evenienza non rara in caso di diarrea acuta, o sole tre scariche abbondanti più uno o due vomiti, in un bambino piccolo, per mettere a rischio in modo serio le sue condizioni generali. Quando si perde troppo sodio con le feci liquide abbondanti, i liquidi extra cellulari poveri di sodio non riescono più a trattenere l’acqua all’esterno delle cellule e quest’ultima, per osmosi, va a riempire il compartimento intracellulare gonfiando le cellule e alterandone la funzionalità. Quando questo avviene nelle cellule cerebrali si può arrivare all’edema cerebrale anche con una certa facilità, con possibile ipereccitabilità, convulsioni, ipotensione anche grave, aggravata dalla disidratazione, nausea, vomito, diarrea che si sovrappone alla diarrea infettiva, tachicardia e infine stato soporoso letargico che può precedere il coma. Se non si interviene velocemente, a questo punto può sopraggiungere la morte. La diarrea da rotavirus è una delle cause più frequenti di morte nei bambini piccoli in paesi sottosviluppati che non possono avere accesso all’aqua arricchita da sali minerali e anche in Italia ogni anno alcune decine di bambini muoiono ancora per questo problema a causa di cure poco tempestive.

L’acidosi metabolica, poi, è spesso la conseguenza del digiuno forzato del bambino: la carenza di zuccheri porta l’organismo a bruciare i grassi per le sue necessità energetiche e il prodotto del metabolismo dei grassi sono i corpi chetonici, il cosiddetto acetone che, quando in eccesso, produce uno stato tossico che provoca nausea e vomito, aggravando la sintomatologia di base e anche della perdita di bicarbonati con le feci che sono sostanze tampone indispensabili per mantenere in equilibrio l’acidità del sangue. Una grave acidosi metabolica può portare anche a disfunzioni renali fino all’insufficienza.

Una mamma, però, non è tenuta a sapere tutto questo a meno che non abbia fatto studi di medicina o di scienze infermieristiche o discipline affini, quindi non ti devi colpevolizzare se forse ti sei preoccupata un po’ tardi del problema del tuo bambino. Tra l’altro, quando lo stato di disidratazione con tutti gli squilibri che ne conseguono si manifesta velocemente, la situazione può precipitare prima che la mamma o chi accudisce il bambino abbiano il tempo di rendersi conto di quanto sta succedendo. Pertanto penso che sia utile stabilire alcune cose da fare in caso di diarrea di un bambino, specialmente quando si tratta di diarrea liquida acquosa, quasi sempre di origine virale, in quanto le dissenterie di origine batterica, solitamente, pur essendo, forse, a volte, più gravi e impegnative di quelle virali, sono meno acute e comportano un minor rischio di disidratazione acuta.

Allora, prima di tutto, quando un bambino comincia ad avere una scarica francamente  liquida e soprattutto abbondante, la prima cosa da fare è annotarsi l’ora e la quantità. La quantità si può anche stabilire in modo approssimativo o si può pesare il pannolino, ma comunque è bene annotare anche questo dato. Se alla prima scarica ne seguono altre abbondanti nel giro di poco tempo, diciamo nel giro di meno di un’ora, al massimo alla seconda scarica si pesa il bambino perché questo dato servirà anche al medico per capire l’entità dei liquidi persi pesandolo poi una seconda volta. Poi, se il bambino non vomita o comunque mostra di trattenere i liquidi, dopo avere, ovviamente, sospeso momentaneamente l’alimentazione in caso di diarrea molto severa e frequenti scariche, si reidrata il bambino con soluzione reidratante per bocca che si può anche ricostituire sciogliendo una bustina degli appositi sali minerali in camomilla o tè aggiungendo, se necessario, poco zucchero o meglio destrosio, ma non è obbligatorio. Il calcolo dei liquidi da somministrare è il seguente: in caso di disidratazione lieve, 50 ml per ogni chilo di peso da bere in piccoli sorsi ogni 2 minuti se vi è vomito o un po’ più velocemente se non vi è vomito concomitante. In caso di disidratazione di grado medio, dai 50 ai 100 ml pro chilo di peso e in casi di disidratazione piuttosto grave, anche 100, 150 ml pro chilo di peso. La velocità di assunzione di questa soluzione reidratante sarà attorno ai 200 cc ogni ora, che corrispondono ad un buon bicchiere da acqua o da bibita. Andranno bene anche alcuni sorsi ogni quarto d’ora.

Ma come si fa a definire lo stato di disidratazione che ha raggiunto il bambino? Innanzitutto, come ho detto, pesandolo con una bilancia piuttosto precisa ogni tanto. Una disidratazione lieve corrisponde ad un calo ponderale del 3 o 5 %, cioè, per un bambino di 10 chili 300, 500 gr. Una disidratazione di media entità corrisponde ad un calo ponderale del 6-9%, cioè 700, 900 gr sempre per un bambinodi dieci chili e una disidratazione grave supera il 10% del peso del bambino. Se non si ha la bilancia a disposizione, come si fa a valutare il grado di disidratazione? Innanzitutto si può tastare il polso perché la forza delle pulsazioni può essere indicativa in quanto si mantiene normale fino ad uno stato di disidratazione medio lieve, poi il polso diventa più flebile. Poi si calcola la frequenza cardiaca, sempre dal polso o volendo in altro modo: anch’essa aumenta dalla disidratazione piuttosto importante in poi. Poi si può valutare lo stato di turgore dei tessuti e la velocità di riempimento dei capillari cutanei.

Per esempio, se, premendo sulla pelle del bimbo con un polpastrello per uno o due secondi e sollevando poi il polpastrello, la chiazza più chiara che si forma a causa della compressione dei capillari tarda a riempirsi e la cute torna al suo normale colore in più di due secondi, vuol dire che la disidratazione è già avanzata. In un lattante con la fontanella bregmatica ancora aperta, la si può palpare e se la si nota infossata e facilmente deprimibile vuol dire che la disidratazione ha già superato il grado lieve. Quando le mucose, soprattutto delle labbra, diventano secche è sintomo di disidratazione media che sta progredendo e infine anche la sete è un buon indice di disidratazione perché quando inizia la disidratazione è già vicina al grado medio e quando è intensa si avvicina al grado ulteriore. Il calore di mani e piedi è anche un sintomo da controllare perché fintanto che si mantiene normale si è in uno stato di disidratazione lieve o moderato ma quando le estremità diventano fredde vuol dire che si sta avvicinando una ipotensione piuttosto importante. Quando, poi, vi è uno stato di particolare torpore, il bambino risponde poco alle sollecitazioni e sembra avere molto sonno, se questo sintomo si associa a tutti gli altri indicativi di disidratazione piuttosto importante, è bene che venga visitato o portato in ospedale senza indugio.

Altra osservazione importante è la quantità di urina che emette il bambino. Più si disidrata, meno urine emette e questo è ovvio, però, per quantificare questo dato si può dire che quando un bambino emette una quantità di urine pari ad un ml pro chilo per ora, cioè 10 cc ogni ora o comunque meno di 200 cc nelle 24 ore, la disidratazione è medio grave, mentre sopra ai 300, 400 cc nelle 24 ore, la disidratazione è lieve o inesistente. Se un bambino urina ancora meno di 200 cc circa nelle 24 ore, però, la disidratazione deve considerarsi avanzata. Se associata alla diarrea vi è anche febbre, la disidratazione si instaura più velocemente, pertanto il calcolo della quantità di soluzione reidratante deve essere maggiorato di almeno un buon 10% per ogni grado di febbre del bambino; cioè, se un bambino ha uno stato di disidratazione tale da avere bisogno di bere diciamo 600 cc di liquidi, in caso di febbre a 38°C se ne dovranno somministrare attorno ai 650, 700 e non di meno e se il bambino avesse 39°C di temperatura, anche 800 e più cc. Si tratta di consigli comunque generici che non permettono ad un genitore la gestione serena del problema, però possono essere utili per regolarsi sul da fare in attesa che il piccolo sia visitato adeguatamente. Mi auguro, comunque, che tu non ti debba più trovare in una situazione simile e che il tuo caso possa essere uno spunto anche per altre mamme per annotarsi un po’ le cose da fare in caso di diarrea importante del loro bambino. In questo caso i tuoi sensi di colpa non saranno stati vani.

Un caro saluto, Daniela

 

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