Dott.ssa,
la disturbo nuovamente per chiederle informazioni sull’asma. Mi spiega meglio questa malattia? Inoltre, che rapporto c’è tra asma e bronchite, come si fa a distinguerle? Cos’è un attacco di asma?
Mio figlio soffre di asma, e i suoi sintomi sono la tosse con respiro un po’ affannoso e di notte rumoroso. La sua medicina è il Seretide, ma l’ultima volta gli ho dovuto dare il Respicur 200 metà dose. Lei cosa ne pensa?
Cari saluti
Inizio dalla seconda domanda: il Seretide è una associazione di due farmaci, il fluticasone che è un derivato cortisonico e il salmeterolo che è un farmaco broncodilatatore beta 2 agonista a lungo effetto, cioè che agisce potenziando l’effetto dei recettori chiamati beta 2 che si trovano sui bronchi e che provocano broncodilatazione. Il farmaco, nel suo complesso ha, quindi, una azione broncodilatatrice a lungo termine e lunga durata e anche una azione antinfiammatoria.
Esso, però, è più efficace nella cura dell’asma cronico o quando si vuole evitare il ripetersi frequente di episodi acuti di broncospasmo e meno efficace negli attacchi acuti di broncospasmo o asma.
Per contrastare un attacco acuto, sarebbe meglio prescrivere, sempre un broncodilatatore beta 2 agonista, ma ad effetto più immediato, come il salbutamolo (Broncovaleas) o il Ventolin, per esempio, in associazione o meno ad un cortisonico, oppure, come ha fatto il tuo medico, passare ad un derivato della teofillina come il Respicur, che non si somministra per lunghi periodi per via dei frequenti effetti collaterali ma è un ottimo ed efficace broncodilatatore che agisce rilassando la muscolatura liscia peribronchiale oltre a stimolare il centro del respiro a livello centrale e ad avere una discreta azione inibente sui meccanismi responsabili del rilascio di istamina, sostanza che provoca broncocostrizione.
Quindi, per contrastare un broncospasmo acuto, meglio il salbutamolo, cioè un broncodilatatore ad azione rapida, associato o meno a un cortisonico, oppure la teofillina com’è il Respicur, anch’essa associata o meno a un cortisonico, mentre per mantenere una corretta broncodilatazione in un soggetto con asma cronico o quando si vuole prescrivere un farmaco ad azione lenta e prolungata nel tempo, meglio optare per il salmeterolo, sempre possibilmente in associazione con un cortisonico, com’è il Seretide.
Mentre per quanto riguarda la tua prima domanda, cioè che cos’è l’asma, la risposta deve necessariamente essere più articolata.
I soggetti asmatici erano già ben conosciuti sin dall’antichità, tant’è vero che il termine asma deriva dal greco "aazein" che significa letteralmente respirare con la bocca, ansimare. Il termine era già conosciuto ai tempi d’Ippocrate, 4 secoli prima di Cristo, mentre già nel medioevo, Mosè Maimonide, cervello eclettico, filosofo, rabbino e medico spagnolo, aveva intuito la correlazione che vi è tra una banale forma di raffreddamento con starnuti e scolo di muco dal naso con l’attacco asmatico, specie in certi soggetti predisposti e invitava questi ultimi ad evitare ambienti inquinati o troppo affollati.
In seguito, di asma non si parlò molto, soprattutto nell’800, quando tutta l’attenzione era rivolta alla tubercolosi, che mieteva vittime a non finire ed era considerata un oggetto di ricerca più importante. Poi, nei primi decenni del secolo scorso, furono scoperti i broncodilatatori che fecero fare un decisivo balzo in avanti alla terapia almeno sintomatca dell’asma, ma solo negli anni sessanta fu riconosciuto come substrato sottostante la malattia l’infiammazione delle vie aeree e si iniziò a curare l’asma con il cortisone oltre che con i broncodilatatori.
Da quel momento, gli studi si sono focalizzati soprattutto sui fattori che predispongono un soggetto all’asma e sul perché, attualmente, sono maggiormente predisposti all’asma i bambini dei paesi occidentali industrializzati, la cui caratteristica era quella di: vivere in ambienti molto, se non troppo, puliti e disinfettati, ma anche molto, se non troppo, inquinati dal punto di vista atmosferico, sia in termini di inquinanti chimici o microbiologici respirati che in termini di inquinanti ingeriti e troppo promiscui con l’ingresso in comunità scolastiche che trascorrono molte ore in ambienti affollati e chiusi come gli asili e le scuole, in età sempre più precoce.
Con l’avanzare degli studi, l’asma è sempre più vista come l’espressione di più malattie e non una malattia o sindrome a sé stante, tant’è vero che vi è attualmente una proposta di abolire il termine asma e di parlare soltanto di iperreattività bronchiale o, dal punto di vista sintomatologico, di broncospasmo.
L’asma è attualmente definita come una malattia cronica delle vie aeree legata ad un complesso meccanismo di interazione che si instaura tra gli allergeni respirati, inalati o ingeriti (sostanze chimiche, alimentari, virus, batteri, fumo, varie microparticelle in sospensione), particolari cellule presenti a livello della mucosa bronchiale (mastociti, ecc.) e la relativa risposta infiammatoria dei tessuti prodotta e scatenata dalle sostanze prodotte da queste cellule e immessi in circolo, i mediatori chimici da esse prodotti e immessi in circolo e l’azione che essi hanno sulle vie nervose responsabili di produrre broncospasmo con conseguente ostruzione delle vie aeree che ha come sintomo principale e ricorrente la tosse insistente, il respiro corto e affannoso, la fame d’aria o dispnea e il senso di oppressione toracica.
I fattori scatenanti l’attacco asmatico, come è stato detto, sono i più vari: si va da allergeni costituiti da peli di animali, pollini, polvere di casa, muffe, ad agenti inquinanti come fumo di tabacco, odori forti e pungenti, esalazioni di vernici, inquinanti chimici, a infezioni anche banali alle prime vie respiratorie, soprattutto virali, ad affaticamento fisico come corsa intensa, salire le scale di corsa, a condizioni atmosferiche come freddo intenso o forte umidità, ad additivi alimentari o droghe ingerite, a stress emotivi intensi.
In Italia si stima che circa un bambino su 10 soffra di asma e che circa il 30%, cioè tre volte di più, sono i bambini in età prescolare che presentano uno o più episodi di respiro sibilante con sintomatologia che nell’80% delle volte compare attorno ai 4 anni di vita.
L’asma va sospettato quando, in seguito a un episodio di infiammazione alle prime vie respiratorie, oltre agli starnuti, compare tosse insistente, prima secca poi anche catarrale, prevalentemente notturna, che tende a persistere anche dopo la fine della sintomatologia con la quale è comiciata, cioè il raffreddore. Molti casi di asma dei primi sei anni di vita non hanno un seguito negli anni successivi, soprattutto se nelle famiglie non vi sono altri casi analoghi tra genitori e fratelli e se gli episodi si manifestano sempre in conseguenza di un raffreddamento o una patologia infettiva che colpisce le prime ve aeree.
A volte si parla soltanto di bambini che nascono con bronchi costituzionalmente di piccolo calibro, ai quali basta poco muco per ostruirsi del tutto, altre volte gli episodi asmatici iniziano dopo un primo episodio di bronchiolite avvenuto nei primi mesi di vita e si protraggono soltanto, al massimo, per il primo decennio di vita; altri bambini, infine, sviluppano asma, non solo in seguito a una banale infiammazione alle vie respiratorie, ma anche a seguito di esposizione ad allergeni come acari della polvere, pollini, ecc. In questi casi, l’asma è destinata a protrarsi più a lungo negli anni, anche fino al’età adulta, ma in realtà si stima che solo un terzo di essi rimarrà asmatico anche da adulto.
Come si fa a sapere se un bambino è a rischio di sviluppare asma? Se vi è un familiare, un fratello asmatico, se presenta o ha presentato allergie alimentari, se ha sofferto o soffre di dermatite atopica. Se nessuno di questi fattori di rischio è presente, la probabilità che il bambino sviluppi asma nel corso dei suoi primi anni di vita scende a meno del 5%, rispetto al 30,50, 80% in caso di familiarità positiva.
In un bimbo asmatico bisogna riuscire a curare i sintomi acuti nel più breve tempo possibile, ad evitare il più possibile le ricadute, a mantenere il più possibile normale la sua funzionalità respiratoria anche al di fuori della crisi, a fargli mantenere una normale attività fisica e sportiva e ad evitare al massimo gli effetti collaterali dei farmaci che si è costretti a somministrare.
È importante fare capire ai genitori di un soggetto con crisi asmatiche, che non deve temere gli effetti collaterali di una terapia a lungo termine – mi riferisco al cortisone – non perché non ci siano, ma perché le complicazioni polmonari e respiratorie che potrebbero verificarsi senza la terapia sarebbero di gran lunga più spiacevoli degli effetti collaterali della terapia stessa che, attualmente, possono essere ottimamente contenuti con i nuovi preparati a disposizione e con le migliori conoscenze mediche su questo argomento.
All’origine di molti dubbi ed equivoci da parte dei genitori e non solo è l’interpretazione del respiro sibilante che hanno molti bambini: esso dipende sempre da una infiammazione bronchiale, ma non è sempre asma, anche se negli attacchi di asma acuto è quasi sempre presente e ascoltabile a orecchio avvicinando l’orecchio al torace o alla bocca del bambino. Bisogna, quindi, distinguere il respiro sibilante non allergico dalla bronchite asmatiforme e dall’asma vera e propria.
Il respiro sibilante non allergico, come dice il termine, può essere presente anche in bambini non allergici. Spesso si tratta di bambini che hanno avuto un episodio di bronchiolite nei primi mesi di vita e che continuano a mantenere una iperreattività delle prime vie aeree in occasione, soprattutto, di successivi episodi infettivi alle prime vie respiratorie. Questa sintomatologia non si trasforma mai in asma allergico e scompare, al più tardi, alla pubertà. Si tratta di bronchi che tendono a restringersi in seguito ad infiammazione.
La bronchite asmatiforme, invece, è quella particolare sintomatologia che può comparire in seguito sempre a infezioni delle vie respiratorie, anche ricorrenti, in bambini che nascono già con un calibro ridotto delle vie respiratorie medie e piccole, cioè dei bronchi o che iniziano ad avere, già nei primissimi periodi della vita, un relativo restringimento dei bronchi stessi. I soggetti maggiormente a rischio di soffrire di bronchite asmatiforme sono i figli di madri che hanno fumato in gravidanza, i prematuri, i fratelli minori di bambini che soffrono di ricorrenti episodi infettivi virali, i bambini che vivono in ambienti dove gli adulti fumano.
Si usa, invece, il termine asma vera e propria quando si è in presenza di crisi respiratorie ricorrenti di fame di aria, cioè dispnea, tosse secca e stizzosa e respiro sibilante, non o quasi mai in relazione con episodi di infezione alle vie respiratorie, senza febbre e, almeno inizialmente, senza catarro. La dispnea è dovuta al restringimento del calibro dei bronchi per spasmo della muscolatura che li circonda, unito all’ispessimento della mucosa per processi infiammatori e alla successiva produzione di muco denso che è difficile espettorare.
Questi attacchi di asma vero e proprio sono rarissimi nei lattanti e nei bambini piccoli, arrivano all’improvviso, senza sintomi premonitori se non una leggera tossetta stizzosa che può precedere di qualche ora l’attacco e possono essere scatenati da molti fattori come pollini, freddo, umidità, fumo di sigaretta, inquinanti atmosferici vari ma anche stress. A livello cerebrale, infatti, vi sono due siti responsabili dell’attivazione e del mantenimento di tutti quei meccanismi biochimici che sostengono l’infiammazione bronchiale e questi siti sono gli stessi che presiedono allo sviluppo e all’espressione delle emozioni. Chiaramente, nell’asma vera e propria, la familiarità gioca un ruolo fondamentale.
La terapia dell’asma deve raggiungere due obiettivi: la risoluzione veloce dei sintomi acuti e la prevenzione delle ricadute. Il primo obiettivo si raggiunge con i farmaci antinfiammatori e con i farmaci broncodilatatori ad effetto rapido, il secondo obiettivo con i farmaci che inibiscono a vari livelli i processi infiammatori nei quali sono coinvolte numerose sostanze come l’istamina e i leucotrieni, uniti o meno a farmaci che mantengono ampio il calibro bronchiale per favorire i corretti scambi gassosi.
Per curare correttamente un bambino asmatico bisogna, prima di tutto, fare una diagnosi precisa della malattia ed escludere che si tratti di semplice respiro sibilante o altro. La diagnosi si fa con l’esame clinico, con la spirometria, che misura i volumi di aria inspirata e espirata e la capacità polmonare e con le analisi allergologiche tipo prick test (prove allergologiche ed immunologiche specifiche che valutano l’aumento della produzione di anticorpi nei confronti di determinate sostanze), prist (dosaggio delle immunoglobuline E totali) e rast (dosaggio delle immunoglobuline E specifiche), quest’ultimo solo nella impossibilità di effettuare il prick test.
Quando in un bambino viene diagnosticato un’asma vera, una corretta impostazione terapeutica prevede l’inquadramento del bambino in uno dei quattro stadi classici dell’asma:
Stadio 1 = asma saltuario, con frequenza degli episodi acuti inferiore a uno alla settimana, assenza di tosse notturna e funzionalità respiratoria normale
Stadio 2 = frequenza degli episodi uguale o superiore a uno alla settimana, tosse notturna in almeno la metà delle volte, funzione respiratoria tra gli episodi acuti un po’ alterata
Stadio 3 = asma pressoché quotidiana, tosse e asma notturne frequenti, funzionalità respiratoria quasi costantemente alterata
Stadio 3 grave, o stadio 4 = asma quotidianamente, tosse costante anche di notte, funzione respiratoria alterata costantemente.
Si decide per una terapia costante antiasmatica anche al di fuori degli episodi acuti quando si è in presenza di uno stadio 2 grave o dal 3 in poi.
Si stanno sviluppando recentemente gli studi sulla genetica dell’asma e si sono individuati più geni responsabili, ma essi esplicano il loro effetto solo se interagiscono con fattori esterni di tipo ambientale, cioè a dire: dell’asma si eredita la predisposizione e non la malattia ma certo è che più precocemente (anche durante la vita intrauterina) avviene l’esposizione del soggetto predisposto geneticamente all’asma ai fattori scatenanti ambientali, più facilmente essa si manifesterà nel soggetto stesso.
Al c spetto di un bambino che presenta manifestazioni di tipo asmatiforme, dunque, la prima cosa da fare, oltre ad una accurata anamnesi familiare e personale, è un inquadramento diagnostico preciso del suo problema (bronchite asmatiforme, iperreattività bronchiale, asma vera e propria, respiro sibilante…), una valutazione precisa della funzionalità respiratoria del soggetto e del suo stato allergico, in caso di asma conclamata, un inquadramento dello stadio dell’asma e tutto ciò per poter impostare una corretta terapia e soprattutto, a completamento di tutto ciò, una costante e corretta informazione di base rivolta alle famiglie e alla popolazione perché la diagnosi precoce con conseguente impostazione di una corretta e precoce terapia è fondamentale per non trascurare un bambino con questa patologia con il rischio di una riduzione funzionale della sua funzione respiratoria che potrebbe avere ripercussioni non indifferenti nel suo futuro.
Un caro saluto,
Daniela
