Celiachia


Buongiorno dott.ssa,
Le scrivo da parte di una mia carissima amica.
Alla sua bimba di 4 anni sono stati fatti gli esami ematici per sospetta celiachia, esami che sono risultati positivi pertanto è stata sottoposta a Gastroscopia con Biopsia.

Venerdì, dall’ospedale le hanno annunciato che sono arrivati i risultati del prelievo e sono negativi.

Dopo due giorni di gaudio e giubilo, oggi ci siamo poste delle domande.

E ora?
E’ da considerarsi negativa e l’esame del sangue era solo un “falso positivo” o è una spia d’allarme per un’eventuale intolleranza?

Mi dice cosa pensa in generale di questa malattia? Perché questo exploit negli ultimi anni? Ha un senso comunque limitare nella nostra vita l’uso del glutine? (Ho letto studi, ancora molto sperimentali, sui benefici che avrebbe l’assenza di glutine sui bambini autistici, ad esempio).

Ringraziandola, attendo la sua sempre gentile risposta.
Paola Maffina




Il morbo celiaco o celiachia è una patologia dell’intestino tenue o enteropatia causata da una permanente ipersensibilità al glutine che si presenta in soggetti geneticamente predisposti. La frequenza nella popolazione mondiale (vi sono ormai studi su vastissima scala che prendono in esame popolazioni di tutti i continenti) è attualmente stimata attorno a 0,5-1% della popolazione. La malattia si conosce ogni anno di più ed è ormai diventato più facile orientarsi sulla diagnosi anche in quei soggetti che presentano sintomi molto generici e sfumati o che sono addirittura asintomatici. Questo permette di evidenziare molti più casi di un tempo compilando statistiche che solo pochi anni fa potevano sembrare inverosimili.
I sintomi della malattia possono manifestarsi molto precocemente, cioè solo dopo pochi mesi dalla introduzione del glutine nella dieta di un bambino, oppure anche dopo molti anni, cioè in età adulta. Inoltre possono essere da subito indicativi e specifici oppure sfumati, incompleti e, magari, sovrapponibili ad altre malattie di tipo gastroenterico o interessanti altri organi e apparati.
Si calcola ormai che in una fascia di età tra 2 e 13 anni, la percentuale dei bambini celiaci sia compresa addirittura tra 1 su 300 e 1 su 80 e attualmente si calcola anche che per ogni bambino diagnosticato come celiaco vero ve ne siano, in base a statistiche discordanti ma comunque impressionanti, dai 10 ai 50 non diagnosticati perché presentano sintomi troppo sfumati oppure perché si trovano ancora nella fase latente della malattia.
Patogenesi: la celiachia, in un soggetto predisposto geneticamente, si manifesta solo dopo assunzione del glutine. Il glutine è una proteina che si trova in molti cereali – frumento (grano duro e tenero, germe di grano) orzo, segale, spelta (farina utilizzata per alcuni dolci) kamut, grano greco, malto e avena (spesso contaminati con glutine proveniente da altre farine) segale- L’attività antigenica del glutine, cioè quella che provoca la reazione immunomediata responsabile dei sintomi della malattia, risiede nella gliadina, anch’essa una proteina complessa che contiene alcuni gruppi proteici in grado di sensibilizzare la lamina propria dei linfociti – una struttura di queste cellule in grado di stimolare la formazione di anticorpi specifici – L’origine genetica della malattia è ormai definitivamente accertata. Essa, infatti, ha il 100% di probabilità di manifestarsi in un bambino o in un soggetto gemello omozigote di un celiaco, il 5-10% di probabilità di manifestarsi in un bambino o in un soggetto che ha almeno un parente di primo grado (fratello o genitore) celiaco e il 10% di probabilità di manifestarsi in un bambino o in un soggetto che ha almeno un parente di primo grado con biopsia positiva per celiachia anche se privo di sintomi specifici della malattia.
La malattia, infatti, si associa alla presenza, in chi ne è affetto o predisposto, di alcuni geni specifici e di alcuni antigeni leucocitari specifici: più precisamente, la malattia si associa alla presenza del complesso di istocompatibilità classe II alleli DQA1 e DQB1 e di alcuni antigeni leucocitari HLA tipo B8, DR7, DR3, DQw2.
Lo sviluppo della celiachia è multigenico e i loci genetici principali responsabili della malattia sono quelli convenzionalmente denominati DQ2 e DQ8. Questi geni sono stati spesso riscontrati anche nei soggetti affetti da diabete di tipo 1, cioè insulino-dipendente, nei soggetti con sindrome di Down, nei soggetti affetti da tiroidite autoimmune o di Hashimoto, nei soggetti affetti da sindrome di Turner , da malattia di Willson e anche in alcuni soggetti affetti da deficit selettivo di immunoglobuline A.
La malattia, a volte, per manifestarsi, ha bisogno di condizioni facilitanti e la presenza di alcuni virus come adenovirus, virus della rosolia e virus erpetici tipo 1 può essere la causa scatenante di una celiachia che, senza la presenza di questi virus, sarebbe, forse, rimasta, allo stato latente.
Dal punto di vista istologico, la reazione infiammatoria su base immunologica che si instaura a livello dell’intestino tenue porta all’atrofia dei villi che si trovano sulla superficie della mucosa intestinale e che sono sede di produzione di enzimi digestivi e di tutta una serie di reazioni biochimiche finalizzate all’assorbimento delle sostanze alimentari e all’ipertrofia ed approfondimento delle cripte che sono delle invaginazioni della mucosa intestinale che raggiungono gli strati più profondi della mucosa stessa. Lo stravolgimento della struttura della mucosa intestinale è tale da avere come conseguenza il mancato assorbimento dei nutrienti provenienti dall’alimentazione e in questa situazione patologica è coinvolto anche il pancreas.
Sintomi della celiachia: paradossalmente, i sintomi più tipici della malattia sono anche i meno frequentemente riscontrabili. Essi sono: diarrea, acquosa o con presenza di feci quasi sempre di colore chiaro dall’alto contenuto in grassi, maleodoranti, abbondanti, gonfiore addominale, flatulenza per alterata digestione degli alimenti, scarso appetito a volte alternato a periodi di eccesso di appetito, riduzione della velocità di crescita sia in peso che in altezza con percentili che possono non superare il 25° ed essere di solito inferiori. La muscolatura appare flaccida e poco sviluppata tanto che vi può essere una regressione nello sviluppo motorio del bambino con difficoltà a rimanere seduto o ad alzarsi in piedi anche dopo che queste funzioni erano state acquisite. Vi può essere anemia da carenza di ferro, astenia, facile stancabilità e dermatiti fastidiose pruriginose. Dal punto di vista psicologico e comportamentale il bambino può presentare irritabilità, difficoltà di concentrazione, spesso apatia e può dare l’impressione di non essere coinvolto emotivamente dalla realtà che lo circonda non interessandosi ai giochi, non socializzando e via discorrendo. Questi ultimi sintomi possono fare vagamente pensare a quelli tipici dei bambini autistici e possono erroneamente avere indotto a fare una associazione tra autismo infantile e celiachia.
Il malassorbimento intestinale può, inoltre, provocare carenza importante di nutrienti e provocare edemi quando la carenza proteica è preponderante, e sintomi riferibili a carenza di vari oligoelementi e sali minerali come scarsa calcificazione ossea da carente assorbimento del calcio, manifestazioni neurologiche come tremori fino alle convulsioni per alterazioni elettrolitiche e carente assorbimento vitaminico.
Screening e diagnosi di celiachia: anche in assenza di sintomi riferibili in modo chiaro alla celiachia, lo screening per la malattia celiaca viene ora raccomandato nei soggetti a rischio, cioè nei soggetti che presentano una familiarità per morbo celiaco nei parenti di primo grado e, ovviamente, nei bambini che presentano uno o più sintomi riferibili alla celiachia come scarsa crescita pondero staturale, diarrea cronica o ricorrente, irritabilità, anemia, vomito frequente, dolori addominali, anoressia, feci chiare e anche prolasso rettale, muscolatura flaccida, addome prominente, edemi diffusi ecc..
Le analisi sierologiche attualmente praticate sono il dosaggio delle IgA antiendomisio e delle IgA antitransglutaminasi tissutale (EMA e tTIgA). La prima è una indagine costosa, basata sull’immunofluorescenza: il risultato dipende molto dalla interpretazione dell’operatore e può indurre in errore. La seconda è di gran lunga la più attendibile. Un tempo veniva richiesto il dosaggio degli anticorpi antigliadina e antireticulasi ma attualmente queste analisi sono state abbandonate perché poco specifiche o poco attendibili.
Nei soggetti con deficit transitorio o permanente di IgA, il dosaggio delle IgA specifiche antiendomisio e antitransglutaminasi possono risultare falsamente negative. Pertanto, in questi casi, se sono presenti sintomi riferibili a celiachia, la biopsia intestinale si impone anche con dosaggi di immunoglobuline specifiche bassi o apparentemente nella norma. Però possono capitare risultati dubbi anche in soggetti con una normale quantità di immunoglobuline A e in questi casi, se le analisi non sono state prescritte a causa di sintomi molto precisi riferibili a probabile celiachia, la decisione di procedere alla biopsia dell’intestino tenue diventa difficile da prendere per non sottoporre il bambino a stress che potrebbero risultare inutili. Questi dubbi sono meno rari di quanto si possa credere ed è per questo motivo che i laboratori che eseguono questo tipo di analisi devono avere ben chiari i limiti dei valori di riferimento per evitare di considerare patologici dei valori, magari, solo “borderline”. A volte, quindi, è necessario aumentare i valori massimi di riferimento da considerare normali per non incorrere nell’errore di falsi positivi. In generale, un bambino francamente celiaco, presenta dei valori di immunoglobuline specifiche attorno a 10 volte superiori a quelli di riferimento. Sotto questi valori, è bene non fermarsi soltanto alla diagnosi sierologica.
In base al risultato delle indagini, sia sierologiche che bioptiche, si possono verificare tre situazioni tipo:
La celiachia può esserci , ma ancora in forma silente: in questo caso la biopsia intestinale rivela lesioni tipiche e atrofia dei villi, gli esami sierologici, cioè il dosaggio delle immunoglobuline specifiche, sono positive, l’anamnesi rivela presenza di un parente di primo grado affetto da celiachia, ma non si evidenziano sintomi clinici particolari.
La celiachia può esserci ma in forma solo potenziale: in questo caso le analisi sierologiche sono positive o debolmente positive, i sintomi sono sfumati o assenti e le lesioni intestinali sono assenti. Questo potrebbe essere il caso che mi hai sottoposto.
La celiachia è conclamata perché sono evidenti i sintomi , la biopsia è positiva e le analisi sierologiche sono positive.
Nel primo caso l’esclusione del glutine è obbligatoria anche in assenza di sintomatologia clinica conclamata; nel secondo caso si possono approfondire le indagini dosando gli antigeni di istocompatibilità o sottoponendo il soggetto ad analisi genetiche se vi è una familiarità di primo grado positiva per celiachia e, di solito, si ripetono le analisi sierologiche annualmente. Di solito non si sottopone il soggetto a dieta priva di glutine a meno che, anche in assenza di lesioni istologiche intestinali, egli non manifesti sintomi decisamente suggestivi di celiachia. In tal caso, la dieta andrebbe protratta per alcuni mesi durante i quali si impone una osservazione stretta dei sintomi per valutarne la regressione in assenza di questa proteina.
Nel terzo caso, ovviamente, la sospensione del glutine è obbligatoria e dovrà protrarsi a vita.
E’ bene, comunque, precisare, che la diagnosi definitiva di celiachia si può fare soltanto in seguito a biopsia intestinale perché nessuno dei test sierologici anche il più specifico, può considerarsi attendibile al 100%.
Nei bambini con meno di due anni di età, una biopsia intestinale effettuata in seguito al dubbio di celiachia a causa dei sintomi suggestivi per questa malattia può risultare positiva anche in assenza di celiachia quando il bambino presenta disturbi intestinali e comportamentali dovuti ad intolleranza alle proteine del latte vaccino. A livello istologico, infatti, le alterazioni morfologiche della mucosa intestinale causate dall’infiammazione cronica dovuta ad intolleranza alle proteine vaccine possono essere simili a quelle riscontrate in caso di celiachia. Per di più, l’IPLV può portare ad una transitoria intolleranza al glutine quando questa proteina viene introdotta nell’alimentazione del bambino. In questi casi di dubbia diagnosi di una o l’altra malattia, non resta altro da fare che sospendere sia le proteine vaccine che il glutine, monitorare il bambino nel tempo, ripetere la biopsia intestinale dopo un congruo periodo di dieta priva di glutine; se la mucosa intestinale si è riformata regolarmente, reintrodurre il glutine nella dieta e ripetere, purtroppo, per la terza volta la biopsia. Se questa terza indagine dovesse evidenziare nuovamente alterazioni della mucosa, la diagnosi di celiachia sarebbe definitiva e il glutine dovrebbe essere definitivamente bandito dall’alimentazione del soggetto che, nel frattempo, non ha reintrodotto le proteine vaccine.
La celiachia non è una malattia curabile, come tutte le malattie di origine genetica, però i suoi sintomi possono tranquillamente scomparire seguendo, purtroppo a vita, una dieta adeguata assolutamente priva di glutine. A fronte di questa importante patologia, l’unica tra altre simili che si manifesta o si può manifestare anche in età precocissima, poco dopo l’introduzione del glutine con l’alimentazione, per fare chiarezza è bene accennare brevemente ad altre due patologie dove questa proteina è ugualmente implicata ma che non interessano l’età infantile se non a partire dall’adolescenza. Si tratta dell’allergia al grano e dell’ipersensibilità al glutine. La prima, l’allergia al grano, può manifestarsi con i soliti sintomi gastrointestinali più o meno sfumati simili alla celiachia, cioè dolori addominali, diarrea a volte alternata a stitichezza, anoressia, stanchezza cronica, dermatiti, dolori articolari diffusi e la diagnosi si ottiene praticando esami allergologici come il dosaggio delle immunoglobuline E e il prick test che, in questo caso, risultano positivi mentre sono negativi i valori di EMA, tTGIgA e la biopsia intestinale. La seconda, l’ipersensibilità al glutine, è una patologia di recentissimo inquadramento, ancora da definire in tutte le sue parti che, a fronte di sintomi simili all’allergia al grano e alla celiachia, ha risultati sierologici completamente diversi perché risultano incostantemente positive soltanto le IgA e/o le IgG antigliadina, immunoglobuline che danno risultati del tutto aspecifici nel caso di celiachia e che non sono coinvolte nel caso della allergia al grano. Anche in quest’ultima patologia, a dispetto di sintomi sovrapponibili a quelli della celiachia, la biopsia intestinale da esito negativo e i villi della mucosa dell’intestino tenue sono assolutamente integri.
In seguito al recente inquadramento di queste due ultime patologie che, ripeto, non sono pediatriche, si sta facendo strada l’idea che la gliadina sia una proteina potenzialmente dannosa per moltissimi soggetti se non per tutti ma, mentre la maggior parte delle persone sviluppa tolleranza nei suoi confronti con un meccanismo di difesa che mette al riparo i villi intestinali, altri perdono col tempo o non sviluppano affatto tali meccanismi protettivi. In alcuni casi geneticamente predisposti si potrà sviluppare la malattia celiaca vera e propria, mentre in altri si potrà sviluppare una reazione di ipersensibilità scatenata da meccanismi immunologici del tutto diversi da quelli coinvolti nella malattia celiaca.
Dall’adolescenza in poi, sembra che questa ipersensibilità al glutine sia circa 6 volte più frequente della celiachia. E’ in quest’ultima malattia o sindrome che andrebbero inquadrati alcuni casi di autismo che sembrerebbero essere statisticamente più frequenti nei soggetti con ipersensibilità al glutine. Ma gli studi devono ancora essere approfonditi in merito ed è difficile, attualmente, trarre conclusioni scientifiche e fare associazioni a ragion veduta. Di questi argomenti si parlerà molto nel prossimo futuro.
In tutti i casi, ma in modo particolare nella malattia celiaca, la diagnosi di certezza è importantissima perché il suo mancato riconoscimento e, di conseguenza, la mancata eliminazione del glutine, a lungo andare, può rendere la mucosa intestinale più predisposta a malattie degenerative come il linfoma intestinale non Hodgkin ma anche ad altre patologie come anemia cronica ferropriva, carenza di vitamine B12 e D, osteoporosi e conseguenti facili fratture ossee, aftosi orale, dermatiti eczematose, ansia, irritabilità, depressione, colite cronica, aumento delle transaminasi, infertilità e aborti ripetuti, ipotiroidismo, diabete, alopecia, artrite reumatoide e alte patologie autoimmuni, intolleranza al lattosio, per citare le più frequenti patologie collaterali o conseguenti. Si tratta, quindi, di una patologia insidiosa, spesso di difficile inquadramento, ma alla quale bisogna prestare la massima attenzione.

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