Approfondimenti per reflusso gastro esofageo


Gentile dottoressa,

intanto la ringrazio per la sua risposta. Ma sopratutto la ringrazio per l’accoglienza, il rispetto e la chiarezza che ritrovo in tutte le sue comunicazioni. Qualità assai rare tra i suoi colleghi.

Mi permetto di approfittare ancora della sua diponibilità per esporle alcuni miei dubbi.

Vorrei descriverle meglio la situazione di Nicola perchè, nonostante la diagnosi di "probabile malattia da reflusso gastro-esofageo" sia stata fatta da una gastroenterologa, io comincio ad avere dei dubbi che si tratti solo di questo.

Nicola (oggi ha circa 4 mesi e mezzo) è nato con parto cesareo programmato (per precedente cesareo e diabete in gravidanza) alla 39esima. L’apgar alla nascita era di 7 e poi 8, perché si era girato e ci hanno messo un po’ a tirarlo fuori.

Gli hanno dato un po’ di ossigeno (o almeno così mi hanno detto). Pesava 2.900. Ha cominciato a rigurgitare da subito, prima solo liquido amniotico poi anche colostro. E’ sempre cresciuto, anche se un po’ a scatti (per esempio una settimana 60 grammi e quella dopo 180). Solo l’ultima pesata mi ha lasciato perplessa: 30 grammi in 10 giorni.

La prima settimana era così tranquillo che noi eravamo quasi preoccupati. Poi ha cominciato a stare male piangendo dopo i pasti e sopratutto la sera: abbiamo pensato alle coliche, di cui aveva sofferto anche la sorellina. Non andava di corpo, se non con un aiuto. Ma anche questo ci ha fatto pesare alle coliche.

Da qui in poi Nicola ha fatto lunghi periodi stando male (pianto dopo i pasti contorcendosi e piegando e allungando le gambe, ecc.) alternati a periodi in cui stava bene.

E questo è il primo dubbio che ho: Nicola ha fatto interi periodi, di anche una settimana di fila, in cui stava bene. Vuol dire che mangiava, si agitava un pochino dopo il pasto, ma un minimo, come se avesse un fastidio e nulla di più, e poi dormiva sereno nella sua culla per ore di fila, e anche per l’intera notte. Il primo di questi periodi è stato quando aveva circa un mese ed è stato sottoposto ad un ciclo di antibotici (amoxicillina) perché aveva una gastroenterite con febbre e anche tosse e raffreddore. Poi ci sono stati altri periodi che non coincidono con nulla di particolare.

L’ultimo è terminato il 21 febbraio: sono certa della data perché era il compleanno dell’altra mia figlia e Nicola stava bene da almeno una settimana e io ero così ottimista che mi sono permessa di dire agli amici che il peggio era passato e Nicola era proprio un bambino tranquillo. Le ultime parole famose, perché da li in poi è andato peggiorando.

E questo è l’altro mio dubbio: perché peggiora? Se faccio una stima dei suoi 4 mesi di vita, escludendo i periodi in cui è stato bene, la situazione è in netto peggioramento.

Non è solo la mia stanchezza a dirlo, ci sono dei dati oggettivi: prima riuscivo a gestire la casa, adesso assolutamente no; prima riuscivamo a mangiare insieme qualche sera (diciamo 3 su 7), magari cullandolo nella navetta, adesso è impossibile; prima stava un po’ nella sua culla, o nell’ovetto, tranquillo almeno per 5 minuti, adesso neppure per un secondo.

Adesso io vivo sempre con lui nel marsupio. Sempre non è un esagerazione, mi creda.

E il problema non è il marsupio, che a me piace, ma è che adesso a volte sta male anche nel marsupio. Anche l’agitazione è peggiorata.

Quindi le chiedo: ma è possibile che un bambino con il reflusso passi intere settimane stando bene? E poi, perché va peggiorando?

Non ha avuto alcun miglioramento con i farmaci: prende il ranidil 2 volte al giorno da 3 settimane. Ogni tanto gli dò il gaviscon ma non serve a niente. Il medigel, su suo consiglio, ha ridotto il rigurgiti (che erano per lo più interni … si sentivano ma non uscivano) ma non ha modificato il malessere.

Quello che peggiora infatti non sono i rigurgiti, che, tranne a volte, non sono mai stati abbondanti (si sentono sopratutto dentro) ma l’agitazione.

Quando dico che sta male intendo dire che dopo mangiato comincia a urlare mordendosi le mani o il ciuccio nervosamente e contorcendosi o stirandosi; si agita, è quasi difficile tenerlo in braccio.

Poi magari si calma un minuto e riparte di colpo. Da qualche settimana inoltre si sveglia facilmente e si spaventa per un nulla. Produce tanta saliva, a volte fa delle smorfie con la bocca, come se soffiasse. Se lo si mette giù (ovviamente sul piano inclinato), oltre ad agitarsi ancora di più, gira la testa come se cercasse di attaccarsi o si contorce come se volesse tirarsi su.

Io lo tengo su anche un’ora e questo non lo aiuta. Dopo un po’ si addormenta esausto nel marsupio e quando si risveglia ricomincia a star male anche se ormai sono passate anche due ore dal pasto. Fa tanti ruttini, anche a distanza di ore, e anche i rigurgiti posso essere a distanza di ore dal pasto.

Questo vuol dire che, veramente, questo bambino non ha più un minuto di serenità durante la giornata perché sta male anche a distanza dai pasti (altro peggiormento).

La sera dorme un’oretta nella sua culla, a volte si lamenta mentre dorme, poi si sveglia, sembra che debba fare il ruttino ma non lo fa (lo tengo anche un’ora su), poi si riaddormenta e ricominciamo da capo.

Da quando ha due settimane (e si è preso il primo raffreddore) ha un respiro rantolante, che credo sia dovuto proprio al reflusso perché non è passato né con gli antibiotici, né con una settimana di areosol (lunibron).

Le chiedo anche se ci sono degli esami da fare per accertarsi che sia in effetti RGE?

Inoltre, oltre che da un immaturità della valvola cardias, mi sembra che il reflusso possa essere causato da altre cose, come l’ernia iatale. Ci sono altre cause di reflusso? E come si fa ad indagarle?

Puo’ essere utile fare un’ecografia?

Durante uno dei periodi in cui stava male, la mia pediatra pensando che si trattasse di coliche, mi ha prescritto l’alginor.

Dopo poche somministrazioni ho notato che peggiorava (era più assonnato ma stava peggio). Poi ho letto che l’Alginor può causare il reflusso. È possibile? E se sì, possiamo fare qualcosa?

Sempre pensando che si trattasse di coliche gli abbiamo fatto dei massaggi alla pancia. Potrebbero, anche questi, aver peggiorato la situazione?

È allattato esclusivamente al seno (adesso con il Medigel prima della poppata).

Abbiamo già valutato l’eventualità di una carenza di latte ma cresce, rifiuta il biberon alla fine della poppata e comunque io sono certa di avere latte a sufficienza.

La ringrazio ancora moltissimo.

Leonora



Cara Leonora,

se il tuo bimbo, da una condizione di reflusso gastro esofageo come possono avere tanti bambini nei primi mesi di vita, sta scivolando verso una presunta malattia da reflusso, data l’importanza e il persistere dei suoi sintomi, credo che si impongano alcuni accertamenti volti, prima di tutto a confermare o a smentire quello che, per ora, anche se ragionevolmente, è pur solo un sospetto e, insieme, ad escludere che non vi sia, come tu accenni, un’ernia iatale associata o all’origine del reflusso.

Allora, mentre la terapia farmacologica e comportamentale puo’ essere costituita dal ranidil dato due volte al giorno, mattina e sera, come stai già facendo, da un farmaco procinetico come il cisapride o il domperidone, da dare 4 volte al giorno un quarto d’ora prima dei pasti (accelera lo svuotamento gastrico e aumenta il tono, cioè la tenuta, dello sfintere inferiore dell’esofago, cioè del cardias, che mette in comunicazione l’esofago con lo stomaco e che nel reflusso ha un tono muscolare ridotto) più il gaviscon dopo i pasti, dalla somministrazione di addensanti prima della poppata come crema di riso o medigel, dal tentativo di sospendere la poppata a metà per far fare un primo ruttino al bimbo e poi riattaccarlo e dal mettere il piccolo in posizione prona rialzata di 30 gradi dopo la poppata per almeno una mezz’oretta prima di rimetterlo supino per fargli continuare il sonno, le indagini da effettuare per avere finalmente le idee chiare sul reflusso del bimbo sono una esofagografia dopo assunzione di bario (visualizza la forma, il decorso e la presenza o meno di restringimenti a livello esofageo) e la pHmetria computerizzata trans esofagea che consiste nell’introdurre un sottile sondino nell’esofago fino alla sua giunzione con lo stomaco e nel monitorizzare attraverso un minuscolo apparecchio portatile che il piccolo indosserà per tutto un giorno, le variazioni e i valori del pH, cioè dell’acidità dei succhi contenuti nell’ultima porzione dell’esofago.

L’ernia iatale è la migrazione di una parte dello stomaco nella cavità toracica attraverso lo iato esofageo, cioè quel foro nel muscolo diaframma che permette, assieme ad altri fori simili, il passaggio di alcune strutture toraciche (in questo caso l’esofago) nella cavità addominale o viceversa. L’ernia iatale si diagnostica radiologicamente facendo assumere al bambino un pasto a base di sostanza radiopaca, cioè di bario.

Oltre a queste analisi strumentali mirate, io consiglierei anche alcune analisi biochimiche come emocromo e sideremia per capire se il piccolo avesse, per caso, un’anemia da carenza di ferro e la ricerca del sangue occulto nelle feci.

L’anemia da carenza di ferro può essere evento comune e para fisiologico a pochi mesi di vita, soprattutto in bambini nati prematuri, ma se si associa ad una perdita ematica anche occulta, cioè non visibile ad occhio nudo, attraverso le feci, si potrebbero fare due ipotesi.

La prima, meno probabile visto che è allattato al seno, sarebbe una colite dovuta ad intolleranza alle proteine del latte vaccino, cioè ad alcuni allergeni trasmessi attraverso il latte materno se tu assumi latte vaccino e suoi derivati con regolarità e questo spiegherebbe le coliche ed i dolori del piccolo, la seconda è la perdita di sangue attraverso la parete dell’esofago o dello stomaco a causa di una forte gastrite e/o esofagite peptica causata dal reflusso.

Comunque, l’indagine più importante e mirata è la pHmetria trans esofagea.

Io farei anche controllare le orecchie del piccolo, perché un reflusso importante può dare otite catarrale cronica non sempre ben valutata e diagnosticata: in questo caso, anche i pianti frequenti potrebbero essere da otalgia.

Infine, se la ranitidina (Ranidil) non ti è sembrata molto efficace, potresti sostituirla con l’omeprazolo.

Tutto questo, però, come dico sempre, è solo un consiglio che vuole essere un orientamento e niente più: non posso assolutamente sostituirmi al pediatra che cura il piccolo, sia ben chiaro. Spero di averti chiarito un po’ le idee: l’argomento è complesso e sicuramente non può essere esaurito in una semplice risposta.

Un caro saluto,

Daniela

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